外傷性視神經病變患者的護理

吳鳳英，李 誼，付留杰，吳文燦，涂云海

外傷性視神經病變多伴有系統損傷或嚴重顱腦損傷，其中40%～72%的患者有意識喪失[1]。所以在搶救顱腦損傷的同時往往忽略視力的變化，以致于錯過大好治療時機，嚴重者導致視力永久喪失。如果在護理、治療過程中注意觀察，就可避免之。自1994-07~2009-7筆者所在醫院共收治外傷性視神經病變100例，現將護理情況總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部為住院患者，均為單眼；男67例，女33例；年齡10~69歲。受傷原因：車禍傷51例，機械傷32例，拳擊傷17例。就診時間：受傷后6 h內者5例；受傷后12 h內者6例；受傷后24 h內者15例；25~48 h者25例；49~72 h者25例；73~192 h者14例；>192 h以上者10例。眼部檢查：視力有LP（+）75例；LP（-）25例。眼瞼有不同程度水腫、皮下出血；部分伴有結膜下出血。角膜透明，前房深淺適中，Kp（-）、Tyn（-）。患側瞳孔均有不同程度擴大，直接對光反射遲鈍或消失，間接對光反應正常存在；對側瞳孔未見異常。雙眼底正常。

1.2 診斷標準[1]①有明確的顱腦及眶部外傷史，傷后視力明顯減退；②傷眼瞳孔散大，直接對光反射消失或遲鈍，間接光反射正常；③眼底檢查正常；④MRI和CT可提示視神經是否增粗及視神經管有無骨折。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術療法 確診后按以下原則進行治療：消炎、脫水，給予糖皮質激素15~20 mg，甘露醇250 ml靜脈滴注，1次/d，一般7 d為1個療程；擴張血管復方血栓通、丹參等治療；補充能量ATP 20~40 mg，輔酶A 100~200 U；預防感染；營養神經、促進神經細胞生長：腦活素20 ml靜脈滴注，1次/d，15 d為1個療程，VitB1、VitB12、肌苷、胞二磷膽堿等治療；中藥和針灸治療；物理治療等。

1.3.2 手術治療 患者在全麻下接受鼻內窺鏡下視神經管減壓術。經篩竇徑路進入蝶竇。清洗竇內積血，使用0°內窺鏡觀察蝶竇外側壁，認清視神經向蝶竇內的壓跡，并尋找骨折部位，如為粉碎性骨折，則沿開放的視神經管隆突依次向內取碎骨片，骨片清除后就可暴露視神經;如為線性骨折則用電鉆磨薄視神經管內側壁，后用視神經刮匙小心去除后部和視神經管內側壁。視神經鐮狀刀切開暴露的視神經鞘膜和/或前端的總鍵環以減壓。術后大劑量糖皮質激素、抗生素、甘露醇脫水及營養神經等治療。

1.4 評價標準 經治療視力達到≥0.1者為治愈，視力提高到HM/眼前~0.1者為好轉，視力不提高者為無效。

1.5 結果 經過積極治療和悉心護理，隨訪3個月至3年后，100例患者共治愈71例，好轉19例，無效10例。七個不同時段就診的患者其治療結果如下：受傷后6 h內者5例全部治愈；受傷后12 h內者6例全部治愈；受傷后24 h內者15例全部治愈；25~48 h者25例治愈20例，好轉3例，無效2例；49~72 h者25例治愈16例，好轉6例，無效3例；73~192 h者14例治愈3例，好轉5例，無效6例；>192 h以上者10例治愈0例，好轉1例，無效4例。經統計學處理，進行比較顯示，≤24 h內就診者和>24 h就診者治愈率之間有非常顯著性差異 （P<0.05）；>24 h以后就診者治愈率之間無顯著性差異（P>0.05）。超過192 h者無論手術或非手術治療，其效果均不顯著。

2 護 理

2.1 一般護理 詳細了解患者病史，認真檢查受傷部位，協助醫師處理傷口，及時準確執行醫囑，監測患者四大生命體征。清醒患者重點了解有無視力進行性下降;昏迷患者重點觀察雙側瞳孔是否等大等圓，有無單側瞳孔散大，有無直接和間接對光反應遲鈍或消失現象。此類患者多有意識不清、煩躁不安，為保證安全，在病床一側設置護欄，防止墜床，避免摔傷。如有疼痛可以適當使用鎮痛、鎮靜藥物。保持病房安靜和空氣流通，多主動巡視患者，發現問題及時處理。盡量減少患者自己下床活動，防止出現暈厥、摔倒。有創口的患者，要注意有無紅腫、感染跡象。

2.2 心理護理 因視力突然喪失或減弱，清醒患者會產生焦慮、恐懼、煩躁心理，情緒不穩定等心理反應，護士應該關心、尊重、體貼患者，給予心理安慰，幫助他們正視病情，克服身心痛苦。同時，做好健康教育指導，詳細講解藥物治療的不良反應，解除患者的思想顧慮，讓患者能夠積極配合治療。

2.3 藥物應用與護理 應用糖皮質激素前詳細了解患者的全身情況，有無糖尿病、胃潰瘍等用藥禁忌證。在用藥期間，由于激素會引起體內鈉水潴留、電解質紊亂等，因此要低鹽飲食，監測體溫、血壓，必要時查電解質，發現問題及時糾正。注意患者有無胃腸道反應，如反酸、噯氣、胃痛以及大便是否帶血等。為減少激素引起的胃腸道不良反應，可以請醫師給予胃黏膜保護劑、H1受體拮抗劑等，要給予清淡、易消化、有營養的飲食。大劑量激素應用可能引起患者精神異常，或者誘發患者的精神疾病，因此，在護理過程中，注意觀察患者的精神狀態，了解有無煩躁、失眠等，指導患者減少飲用濃茶、咖啡，必要時請醫師適當給予輔助藥物治療。

2.4 出院指導 引導患者培養穩定的情緒，調整好心態，積極面對現實，配合出院用藥治療，定期復查，對應用激素者要交待用藥的注意事項，嚴格執行醫囑，不可私自停藥或減量，若出現眼脹眼痛及其它不適及時來院就診。

3 討 論

外傷性視神經病變具有特殊性，其所致單眼外傷性視神經病變具有隱蔽性，極易誤診漏診，對此類意識清醒患者要教育其傷后注意遮蓋健眼、檢查患眼有無視力下降、視野范圍縮窄等異常，有異常及時就診。傷后無光感、昏迷患者，入院前未常規糖皮質激素治療是影響外傷性視神經病變預后的危險因素[2]。外傷性視神經病變在眼科應屬急癥，一經確診，應及早給予中西醫結合治療或手術治療，患者住院后應及時應用大劑量糖皮質激素或施行視神經管減壓術治療，同時給予神經營養制劑、維生素類藥物等綜合治療[3]。視神經缺血缺氧超過90 min，神經細胞大部分將壞死。就診時間早，診治及時準確，視力恢復的可能性大，7 d以內接受治療者預后明顯好于7 d以后才開始接受治療者，即使是全盲患者，經過治療，亦有可能恢復一定的視力，關鍵在于早期治療，最好在傷后7 d內治療，并且入院前常規應用糖皮質激素治療，為后續的治療贏得時間。目前，關于外傷性視神經病變的治療方法以及皮質類固醇應用劑量、時間各家意見不一[4，5]。筆者認為，治療方案選擇應結合患眼情況，若發現有視神經管骨折而明顯壓迫視神經，或者糖皮質激素減量后視力明顯減退者，應考慮行視神經管減壓術；否則應采取中西醫結合保守治療，而且治療越早效果越好。因此對頭部閉合性損傷的患者要密切觀察眼部視力及瞳孔反應，尤其對傷后意識不清患者盡早檢查眼部情況，及時發現外傷性視神經病變的征象，及時應用糖皮質激素治療或手術治療，以降低致殘率。并進行針對性的心理護理及健康教育，加強交通及勞動安全教育。外傷性視神經病變常為意外受傷所致，男性發生率明顯高于女性，15～45歲發生率明顯增加，受傷原因多為車禍所致，隨著交通運輸及體育事業的發展，其發病率有增加的趨勢，因此加強交通與工傷安全教育，提高保護意識，預防外傷性視神經病變的發生。

[1]韓德民，王寧利.2002眼科學新進展[M].北京：人民衛生出版社，2002.475-493.

[2]王志強，馬志中.外傷性視神經病變預后相關囚素分析[J].中華眼底病雜志，2002，18(2):98-100.

[3]石惠君.腦細胞生長肽治療視神經病挫傷68例療效觀察[J].眼外傷職業眼病雜志，2002，24:206-207.

[4]李增法，曲瑞廣，遷榮軍.顱腦外傷性視神經損傷臨床分析[J].眼外傷職業眼病雜志，2001，23:394-395.

[5]白 樺，朱 豫，周麗君，等.大劑量地塞米松治療外傷性視神經病變的研究[J].眼外傷職業眼病雜志，2004，26:223-225.