先天性法樂四聯癥患者的術后護理

張 瀟，張維青

法樂四聯癥是一種常見的嚴重先天性心臟病，包括肺動脈狹窄、主動脈騎跨、室間隔缺損、右心室肥大的聯合心臟畸形。其主要的病理改變是肺部血流減少、肺血管發育不良及無限制右向左分流[1]。術后閉合室間隔缺損后肺血流量突然增加，部分肺血管發育較差的患者難以耐受這些改變，故術后可出現右心功能不全及灌注肺、低心排綜合征、心律失常、腎功能不全等并發癥，因此術后的監護和治療至關重要。加強法樂四聯癥術后循環系統和呼吸系統的監護，及時發現和治療并發癥為手術成功提供重要保障。2009-01～2009-10筆者所在醫院心外科對36例法樂四聯癥患者行根治手術治療，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例。男23例，女13例；年齡 6～30歲，體重22～60 kg。所有患者術前均有不同程度發紺、杵狀指（趾）、蹲踞及活動受限，其中喜蹲踞30例，有缺氧發作史者20例。術前血細胞壓積0.38～0.84，平均0.48；動脈血氧飽和度0.64～0.86，平均0.86；心電圖提示右心室肥大；X線胸片顯示肺血減少呈 “靴形心”改變，心胸比0.44～0.75，平均0.54。全部患者均經超聲心動圖診斷，術前、術后診斷相符合；并在體外循環下行矯正術，術中主動脈阻斷時間50～170 min。

1.2 結果 術后發生并發癥5例，其中低心排血量綜合征2例，陣發性室上速2例，肺部并發癥1例。除1例肺部并發癥患者經搶救無效病死之外，其余35例均治愈出院。

2 護 理

2.1 循環系統的護理 低心排綜合征是法樂四聯癥術后主要并發癥之一，其發生率達10%～20%[2]。術后低心排發病主要原因有三個方面：①手術創傷；②心肌缺血缺氧，心律失常；③低血容量[3]。法樂四聯癥患者左室和肺動脈發育不良，左心室前負荷不足，右心室后負荷較大，心肌彈性差。術后易引起心肌收縮功能不全、心律失常，使有效循環血量減少，導致低心排綜合征的發生。臨床上主要表現為血壓下降、中心靜脈壓上升、尿量顯著減少、四肢末梢循環不良等[4]。如果較長時間處于低心排狀態，可導致各重要臟器供血不足，嚴重時危及生命。因此術后必須做好保護心功能的護理。

2.1.1 正確評估血容量 維持平均動脈壓在60 mmHg（1 mmHg=.0133 kPa）以上。中心靜脈壓維持在13～15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。法樂四聯癥因為患者右心室肥大、肺動脈發育不良。維持稍高的中心靜脈壓可以增加右心室的前負荷，從而通過異常調節，使心室肌達到最適初長度，提高心排血量。若中心靜脈血壓低、尿量少等，應根據血壓及血細胞比容等情況，及時擴容，以提高血容量和中心靜脈壓。

2.1.2 降低心肌耗氧量 及時有效的鎮靜、鎮痛、給氧。

2.1.3 增加心肌收縮力 遵醫囑使用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等藥物。所有血管活性藥物須稀釋后用微泵勻速、精確給藥，密切觀察病情，適度調整用量。

2.1.4 降低心后負荷 遵醫囑使用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等藥物，利用輸液泵控制輸液量及速度，觀察尿量及引流量，注意四肢保暖，降低外周阻力[5]。

2.1.5 維持正常的心率、心律 該組患者術后有2例出現低心排綜合征，經及時處理均得到有效控制。

2.2 呼吸系統的護理 ①術后使用呼吸機控制呼吸4～24 h，重癥患者適當延長使用時間；②根據動脈血氣分析指標，及時調整呼吸機參數，糾正酸堿平衡，及時觀察患者的唇色、胸廓起伏情況、甲床顏色、血氧飽和度、心率等，保持患者安靜，防止因躁動不安引起喉頭水腫；③聽診雙肺呼吸音是否清晰一致，結合X線檢查，了解氣管插管有無脫出、插入過深或過淺，氣囊保持充氣狀態，放氣1次/4 h，15 min/次，放氣期間會有漏氣現象，導致通氣不足，需適當增大潮氣量，密切觀察血氧飽和度的變化。保持呼吸道暢通，及時吸出呼吸道分泌物：每次吸痰前、后均給予高濃度吸氧膨肺1～2 min，2次吸痰間隔以血氧飽和度恢復到正常為準，防止發生缺氧。吸痰時間不宜過長，吸痰時如有心率突然加快又減慢、血壓下降、嚴重發紺應立即停止吸痰。吸痰前后用聽診器聽診雙肺呼吸音是否對稱清晰，了解痰液有無吸凈，盡量少用霧化吸入，多做肺部體療。對于術前肺動脈高壓患者吸痰及體療的次數應減少到最低限度，盡可能減少刺激以防躁動加重缺氧。

2.3 嚴密觀察心包及縱隔引流情況 妥善固定并定時擠壓心包及縱隔引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流量及性質。法樂四聯癥由于術前低氧血癥，側支循環豐富以及術中抗凝及血液稀釋術中止血不徹底等均可導致術后出血。

2.4 預防心律失常 術后低血鉀和體外循環心肌再灌注損傷等因素常導致術后出現心律失常，故術后應加強心律失常的監護治療。護理中應作到：①術后密切觀察心率、心律改變，維持電解質平衡使血清鉀濃度在4～5 mmol/L，同時重視補鎂；②充分供氧，保證充足的血容量和冠狀動脈灌注，避免心肌缺氧；③床旁備齊利多卡因、阿托品等抗心律失常藥物及除顫器等，以備急救。

2.5 腎功能的觀察 法樂四聯癥矯治術后患者24 h給予持續導尿，以便觀察腎功能和全身灌注情況。注意尿量、顏色及性質，保持尿量1 ml/kg·h，總量為1 500～2000 ml/24 h，尿素氮、肌酐正常。因此護士要準確記錄24 h出入量，記錄每小時尿量，觀察心電圖變化，有無T波改變，為補液補鉀提供依據。

法樂四聯癥患者的病理生理決定了其處于缺氧狀態，全身各器官發育均不成熟，對手術的創傷及藥物的耐受力差。術后難以適應血流的改變而容易出現低心排、灌注肺、出血、重要器官功能損害等并發癥。通過術后嚴密觀察病情變化，及時采取相應措施，積極防治并發癥，可加快術后恢復，提高手術成功率。

[1]郭加強，吳清玉.心臟外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2003.197-198.

[2]汪曾煒，劉維永，張保仁.心臟外科[M].北京：人民軍醫出版社，2003.878-916.

[3]陳如坤.臨床心臟外科學[M].北京：人民軍醫出版社，2003.823.

[4]蘭錫純，馮卓榮.心臟血管外科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2002.286-287.

[5]高廷朝，王平凡，徐宏耀，等.法樂四聯癥根治術后低心排的防治[J].醫學論壇雜志，2007，28（6）：37-38.