試論中醫小兒體質學說

黃航宇 四川省宜賓市第二中醫院兒科 (宜賓 644000)

體質是在人的生命活動中,經過先天的遺傳和后天各方面因素的作用下獲得的、相對穩定的、在生理結構、代謝上等生理功能方面的特質[1]。中醫兒科學的體質理論是中醫體質學說的十分重要部分,筆者近三十年長期從事小兒疾病的診斷、治療、調護、防病等工作,積累了大量的經驗,就此,談談自己的認識。

1 《內經》對體質的認識 人類體質問題是一直以來中醫、西醫都很重視的問題。遠在古希臘波克拉底就提出過人體由血液、粘液、黃膽汁、黑膽汁四種液體組成,由于所組成的比例不同,而人就有不同的體質。而我國早在二千多年前的《內經》中就有對體質的論述,對人體體質類型作了很多種分類。如《靈樞?陰陽二十五人》篇是運用陰陽五行學說結合人體的體形、稟性、膚色、對自然界的適應能力等把人體體質分為木形、火形、土形、金形、水形。五形中又細分五類,故共有二十五種體質類型。又如《靈樞?陰陽通天》篇把人分為太陰之人,少陰之人,太陽之人,少陽之人,陰陽平和之人五種類型[2]。太陰之人多陰而無陽,治以不之疾瀉,不能移之;少陰之人多陰少陽,治療注意必審調之,其血易脫,其氣易敗也;太陽之人多陽少陰,少陽之人多陽少陰,陰陽平和之人,陰陽氣和,治療則謹診陰陽,視其邪正,審有余不足,盛則瀉之,虛則補之,不虛不實以經取之。如《靈樞?壽夭剛柔》指出:“形有緩急,氣有盛衰,骨有大小,肉有堅脆,皮有厚薄。”“所以立形定氣而視壽夭者必明乎此,立形定氣而后以臨病人決死生。”《內經》中對體質問題的闡述,值得我們借鑒與參考。

2 小兒體質的特點 2.1 “五臟有余不足”學說 萬全從臨床出發,通過五臟氣血陰陽相結合,總結出了小兒生理和病理常具有“肝常有余”“脾常不足”,“心常有余”,“肺常不足”,“腎常虛”的特點。 上述特點中,尤其重視“肝常有余”、“脾常不足”。在《幼科發揮?五臟虛實補瀉之法》中說:“肝常有余,脾常不足,此都是本臟之氣也,蓋肝及少陽之氣,兒之初生,如木方萌,乃少陽生長之氣,以漸而壯,故有余也。腸胃脆薄,谷氣不充,此脾所以不足也”。指出“肝常有余”“脾常不足”是小兒生長發育期最基本的生理病理特點。而喻嘉言《寓意章》所云:“蓋小兒初生以及童幼,肌肉、筋骨、臟腑、血脈俱未充長,陽常有余,陰則不足”。后天水谷精微難以充養先天腎陰腎陽,心腎難交,故表現為心火常旺,“心常有余”,“腎常虛”。

2.2 稚陰稚陽學說 清代醫家吳鞠通在《溫病條辨?解兒難》一文中,創立了“稚陰稚陽”學說。指出小兒 “稚陽未充,稚陰未長也。”宋代錢乙《小兒藥證直訣》也說“血氣未充……胃腸脆薄,神情弱”等,指出小兒時期的機體與生理功能均未達到成熟完善。小兒時期的生長發育過程是陰長而陽充的過程。“男子……十六而精通,可以有子,三八二十四歲真牙生而精足,筋骨堅強,可以任事,蓋陰長而陽亦充也。女子……十四而天癸至,三七二十一歲而真牙生,陰始足,陰足而陽充矣”。這里的“陰”,一般指體內的精血、津液等物質,“陽”指體內臟腑的各種生理功能活動。故“稚陰稚陽”的觀點更充分說明了小兒無論在物質基礎及生理功能上,都是幼稚和不完善的,這是小兒的生理特點之一。

2.3 “純陽學說” 《顱囟經》首先提出了“凡三歲以下,呼為純陽,元氣未散”。是說小兒所稟之腎中元陰元陽,尚未損傷,生氣特別旺盛,因此生長發育極為迅速。吳鞠通《溫病條辨?解兒難》說:“古稱小兒純陽,此丹灶家言,謂其未曾破身耳,非盛陽之謂也。”葉天士《幼科要略》說:“襁褓小兒,體屬純陽,所患熱病最多。”《小兒藥證直訣》說:“小兒純陽,無須益火”。“純陽”理論概括為發育尚未完全成熟,生長機能旺盛,陽氣相對旺盛而陰氣較為衰弱,小兒疾病多表現為陽熱之證。

3 小兒體質的形成及影響因素 3.1 先天稟賦的影響 胎兒期的營養要求及生長發育,完全依靠母親身體的營養供給,胎兒與母親一脈相承、息息相關,母親的健康、營養衛精神狀態等都直接影響胎兒的發育。如《格致余論》中說:“兒之在腹與母同體,得熱則熱,得寒俱寒,病則俱病,安則俱安。”《景岳全書?小兒則》斷言:“母多火者,子必有火病;母多寒者,子必有寒病;母之脾腎不足者,子亦如之。”故母親的身體寒熱虛實,身體強健與否將直接影響到小兒的體質,從而使小兒體質偏寒偏熱,偏虛偏實或稟其特異體質的不同。如《諸病源候論?漆瘡候》對漆過敏有如下論述:“漆有毒,人有稟性畏漆,但見漆便中其毒……也有性自耐者,終日澆煮,競不為害也。”

3.2 喂養及起居 小兒純陽之體,發育迅速,生機勃勃又由于臟腑嬌嫩,形氣未充,從體格、智力及臟腑功能上都向不斷完善、成熟方面發展,但小兒自身調節功能較差,若飲食多少不勻易改食積,脾胃受損。如《素問?痹論篇》說:“飲食自倍,腸胃乃傷”。脾胃損傷、運化無權、生化乏源、氣血不足導致小兒貧血、厭食、疳疾等疾病。現在小兒絕大多數都是獨生子女,視小兒為家中的掌上明珠,物質條件優裕,從而溺愛小兒,洋快餐及膏脂厚味食物易致小兒中焦積滯,化生濕熱,飲料,冰鎮更易傷及小兒中陽。小兒生性好動,衣被過暖,汗多耗氣傷陰,致衛外力弱,易致外感疾病產生和咳嗽,喘證出現。《素問?生氣通天論篇》“高粱之變,足生大疔”,《素問?奇病論篇》“有病口甘者……名曰脾癉,……此肥美之所生也。”

3.3 地域環境 生長在不同地域的人,因為環境因素的不同而逐漸對體質有著不同的影響。如徐洄溪《醫學源流論》說:“人稟天地之氣以生,故其氣體隨地不同,西北之人氣深而厚,……東南之人,氣浮而薄。”《呂氏春秋?盡數》說:“軟水所多禿與瘦人,甘水所多好與美人,辛水所多疽與痤人”。這些都說明在不同的生活環境下,受其氣候、水質等生活條件的影響而形成了人的不同體質,導致容易患同類的疾病,如我國南方多濕熱,北方多寒多燥等。

3.4 疾病與治療因素 疾病與治療情況也可以改變小兒的體質。如小兒患大病之后,如患肺炎、猩紅熱、急性胃腸炎(中重度脫水)可使患兒體質從強壯平和變為脾腎陽虛或氣陰兩虛體質;多用抗生素類藥物可影響小兒的造血機能、菌群失調,脾胃損傷,濕熱內生,抵抗力低下;腎上腺激素用后可致小兒陰傷內熱,中藥過于寒涼則傷及中陽而寒從內生;過于溫燥又傷及小兒陰津致陰虛之證顯現。如《溫病條辨?解兒難》曰:“其用藥也,稍呆則滯,稍重則傷,稍不對癥則莫知他鄉。”正因小兒是稚陰稚陽之體,醫藥因素容易傷其正氣,從而陰陽失衡,影響小兒體質。

4 小兒體質類型 小兒體質類型的劃分種類較多,近年來,有根據陰陽氣血盛衰劃分的,有根據五臟稟賦劃分的,有特殊方法劃分的。筆者根據自己的臨床經驗,從陰陽氣血的盛衰結合五臟稟賦劃分小兒的體質類型更加利于臨床觀察及治療。

4.1 均衡型體質 小兒先天稟賦充足,后天喂養調護得當,較少生病。五臟之氣充沛,陰陽氣血相對平衡,小兒發育良好。表現:小兒發育生長正常,面色紅潤,氣息均勻,語聲宏亮有力,反應敏捷。眼睛明亮有神,睡眠佳,飲食二便均好,舌質淡紅,苔薄白潤澤。較少生病,偶有傷風感冒、傷食容易治愈。

4.2 陰虛型 此類患兒多見于早產或久瀉或喂養不當,發育不良,或病后傷及氣陰。①脾肺陰虛型形體消瘦,生長發育及一般情況稍差,面紅、唇紅干、語聲宏亮,睡眠不實,易驚醒,偏吃香辣燥味,口臭汗多、大便結、性情急躁,舌質紅苔薄而面干,脈細數。易患口瘡、咳嗽、厭食、便秘、皮膚瘡疹等。②肺腎陰虛型形體瘦小,發育較差,皮膚干燥,易驚惕,尿頻,盜汗,發干枯,便秘,神差,汗多,易發口瘡,舌質瘦小,少苔脈細數少力。多患盜汗、口瘡、遺尿、鼻衄、咳嗽等。

4.3 陽虛型 此類患兒先天稟賦不足或喂養調護不當,或久病不愈,或治療失當導致身體陽氣虛損。①脾陽虛型體重較輕,生長發育較遲緩,面色白,形體虛胖,反應不很敏捷,懶動,動則汗多,納少,厭油膩,大便時干時溏,語聲低怯,舌質淡紅,舌體偏大或有齒齦、苔薄、脈細少力。多患消化系統方面的疾病,如嘔吐、泄瀉、腹痛、積滯、浮腫、容易感冒。②脾腎陽虛型形體瘦小,發育差,語聲低微遲緩,智力較差,或方顱、雞胸、神疲倦怠,面青白唇淡紅,畏冷,便溏或便秘,遺尿,腹脹,舌淡紅,舌體胖有齒齦,脈遲細。多患遺尿、五遲五軟、喘證、五更瀉、浮腫等疾病。

4.4 濕熱型 在母體中感受胎熱或在喂養過程中油膩厚味食入太多,脾胃受損,水液精微不能化生氣血反聚為濕,體質偏于熱性,故濕熱內生。見發育良好,形體偏胖或正常,面色紅潤或偏黃,精神好或稍差,唇紅,口臭汗多,汗出粘手,大便不爽,夢囈不實,飲食稍差,常腹脹。舌質紅,苔黃膩,脈滑數。多患濕疹、痢疾、腹痛、咳嗽、消化不良。

4.5 特異質 此類患兒體質特殊,容易對一些特殊的物質或對氣候產生非同一般的反應,如突然出現噴嚏,胸悶、劇烈咳嗽、喘促不安、氣緊、突然皮膚出現風疹團塊。其發病迅速,緩解容易或較困難。這類患兒平時身體健康,發育良好,智力正常,舌質淡紅,苔薄白,脈和緩有力。

5 小兒體質類型的意義 5.1 辨體、辨證、辨病、治病求本 小兒臟腑嬌嫩,體質較弱,患病后若治療不當易造成易虛易實的情況轉變,甚至造成生命危險。所以,尤其兒科的診治疾病要快要準。如《內經》對此有深刻的論述。如張景岳說:“當識因人因證之辨。蓋人者,本也,證者,標也。證隨人見,成敗所由。故當以人為先,因證次之。若形氣本實,則始終皆可治標;若形質原虛,則開便當治本。”在患病過程中,體質、疾病,證候三者從不同的角度、不同的層面反映了疾病的本質,規律及特征。辨證是將疾病的某一階段的病理特點與規律作為研究的主體,是考慮臟腑氣血陰陽盛衰的現狀與本次疾病的關聯,辨病是對某一疾病發生發展規律總的認識;辨體是診察人的形體、稟賦、心理及地域等對人的影響,亦即人對這些因素的反應[3]。病與證的發生都以體質為背景,由于“體質”、“疾病”、“證候”對個體所患疾病本質的反映各有側重,所以強調“辨體”、“辨病”、“辨證”相結合,有利于對病癥本質的全面認識。

5.2 同病異治、異病同治與小兒體質密切相關在臨床中可以經常出現一些性質不同的疾病,由于小兒體質相同而表現出相同的證。而也可以出現同一種疾病在不同體質的小兒身上表現出不同的證。這就是異病同治,同病異治基礎。如幼兒急疹與風熱感冒,因為都是陰虛體質的小兒所以都表現為:流涕、少咳、咽痛、午后發熱加重、便干、舌質紅少苔、脈細數等陰虛風熱上擾等癥狀,治療上都應以養陰清熱、疏風透邪為治則。所以,體質與證是密不可分的。體質是產生證的重要物質基礎,因此,“異病同治、同病異治”在很大程度上是以中醫特有的體質學說為依據的。

5.3 體質與用藥的關系 小兒是稚陰稚陽之體,用藥原則總的是應該清輕靈動,不能伐生升之氣。小兒體質有陰陽寒熱虛實的不同,用藥上更應注意其體質與病邪的關系,如陽虛體質宜溫補忌苦寒,陰虛體質宜甘寒忌辛燥,濕熱體質宜芳香化濕、苦辛泄熱,忌剛燥溫烈或滋膩之品,一些特稟體質的人不能用蟲類藥等特殊藥品。體質的強弱與藥量的大小十分有關,體質強壯、陽氣充足的人用藥量重,體質嬌弱陽氣不足的人,用藥量較小。如《靈樞?論痛》曰:“胃厚色黑,大骨及肥者皆勝毒。”

5.4 體質與治未病的關系 小兒體質有著共性的一面,更有其個體的特殊性的一面。“治未病”就是包括未病先防和既病防變,通過平時對小兒體質特點及其易感疾病的認識,可以在平時發現小兒一些異常的表現,用藥物祛病調體補偏救弊,或采取相應的措施和手段進行干預,如體育鍛煉、膳食調理、精神調攝等,使陰陽平和、氣血充沛。如陰虛小兒,飲食中多吃平和滋養的食物如酒米、荸薺、梨、忌辛辣等。陽虛體質的小兒宜多吃溫性食物如羊牛肉,忌生冷硬物,濕熱類體質的小兒飲食宜清淡營養,忌油膩肥甘及堿性食物。使小兒體質始終調整到一種平和自然的狀態,即“真氣內存,邪不可干”。

若已發生疾病,要注意患兒的體質狀況及病邪的深淺,臨證中將辨證與辨體質相結合,以此作為辨證用藥的重要依據,根據體質的偏頗屬性,預測疾病的發展、傳變及歸轉況,及時的調整治療方案,更好地做到“既病防變”。

總之,體質學說理論及小兒體質的類型,對觀察小兒體質特點的共性和個性,更進一步了解其易感疾病的類型及疾病的變化發展,在辨證施治及辨體預防方面都有很重要的意義。

[1] 劉 含.第二十三屆中醫兒科學術研討會暨兒科名中醫講習班論文匯編.2006:146.

[2] 王 琦.中醫體質學說[M].南京:江蘇科技出版社,1982:13.

[3] 王 琦,李帥英.中韓醫學對體質問題的研究比較(上)[J].浙江中醫雜志,2008(6):312.