米烈漢主任醫師治療甲狀腺功能亢進癥臨床辨證用藥特點

楊明麗 指導 米烈漢 陜西省中醫醫院內分泌科 (西安 710003)

中醫稱甲狀腺腫為癭病。宋?陳無擇《三因方?癭瘤證治》[1]以石、肉、筋、血、氣五癭五臟分證,且癌瘤并論,后人因之。治療甲亢與治療癭病雖應考慮二者的聯系,但決不能混為一談,關鍵要抓住主癥辨證施治。

1 滋腎健脾抑肝為治法總則 臨床所見典型的甲亢顯然屬中醫內傷雜病范疇,故以臟腑、八綱分析最為合適。其病理基礎在于先天稟賦不足,素體氣血虧虛,加之環境影響、七情所傷等。本病基本病機以陰虛為本,氣火痰瘀為標,多屬虛實夾雜證。證型特點為本虛標實,虛在于氣陰兩虛、內熱亢盛,實在于肝郁化火、胃熱亢盛兼氣滯痰瘀蘊結,結于頸前及眼后可見癭瘤與突眼,痰火上擾蒙蔽心包又可見甲亢危象。分析以上病機特點,臨床上以燥熱者居多,燥熱過盛常損陰津。因此培補先后天之本、調理肝木為治療甲亢病之基本法,一般應滋腎健脾抑肝為主,而疏方遣藥,亦必遵此總則,從滋陰清熱或滋陰解郁入手,重在滋陰,而清熱解郁次之,方藥為:六味地黃湯加減。

2 急者治標 由于痰郁、血瘀為本病共同的病理基礎,常隨病情發展不同階段而各異,其治法概要常須留意以下五個方面:①心經有熱,則心煩、心悸、失眠,常規用山梔、蓮心、水牛角等品直折心火外,還需選配磁石、細生地、玄參等滋腎之品上濟心火,夜交藤、酸棗仁、柏子仁等養心陰之品以安神志。②渴盛多食、消瘦便頻,為熱在脾胃。生石膏、知母、黃連、苦參、生甘草是其常選,同時亦當配合養肺胃陰液,加細生地、玄參、麥冬、天花粉、石斛等品。③頭暈目眩、煩躁易怒、多動手顫,為熱在肝經,乃陰不制陽、陽亢肝風之象,故清肝降火合用滋陰潛陽,常用苦參、龍膽草、夏枯草、草決明等選其二、三,伍玄參、赤白芍、地骨皮及代赭石或磁石、生牡蠣等。④運用清熱瀉火藥同時配伍竹葉、通草、鮮蘆根等品,清利小便而不傷陰,使邪有出路。⑤治氣血之郁,有“順氣為先”之古訓,即疏肝氣、健脾氣,當選柴胡、香附、郁金、茯苓、白術等,夾溫可配伍青蒿、蘇葉清輕宣化,但疏肝必基于養血,當加用白芍、雞血藤等。如郁而化火多表現為肝火旺,可重照前法。

3 緩則治本 甲亢性突眼的治療:突眼一般認為肝經濕熱,郁而化火央風所致。治當清肝利膽兼祛風。宜用四逆散合龍膽瀉肝湯加白蒺藜、牛蒡子、夏枯草、牡丹皮。甲亢白細胞下降的治療:表現為體倦乏力,頭暈目眩,面色蒼黃,容易感冒,脈細弦等?？杉佑媒∑⒁鏆庵兴?方可用歸脾湯化裁等。偏陰虛者可用杞菊地黃湯加減。甲亢肌病的治療:當屬痿癥范疇。以濕熱淫筋,肝腎虧虛癥多見。可給予清熱化濕,方選加味二妙散,或滋陰清熱、補養肝腎則用虎潛丸加減。藥物配伍方面,含碘較高的海帶、紫菜、昆布、黃藥子之類藥,雖有軟堅化結的作用,但有合成甲狀腺素的原料成份,原則上不用。三棱、莪術、乳香、沒藥易傷正耗血。本虛多以正虛為主,故宜少用為佳?？蛇m當選用一、二味與化痰散結藥配合使用,如半夏、浙貝母配三棱,或膽南星、瓜蔞配莪術,或白芥子、浙貝母配乳香等,效果更好。

4 典型病例 毛某,男,52歲。初診時患甲狀腺功能亢進癥 1年。查甲狀腺功能明顯異常。經用西藥治療后白細胞明顯下降,使用升白細胞藥物治療后白細胞正常,再次使用抗甲狀腺藥后白細胞下降明顯,現未服任何抗甲狀腺藥物,就診時癥見兩眼突出,甲狀腺腫大,形體消瘦,消谷善饑,煩躁乏力,心悸,雙手震顫,怕熱,易出汗,脈細數,舌質紅嫩。屬心腎氣陰兩虛,內熱亢盛,痰凝氣滯。治以滋補腎陰,健脾抑肝化痰法處方:六味地黃湯加當歸、柴胡、石斛、煅瓦楞各 10g,白芍、郁金、制香附各 14g,梔子、黃芩各 9g,青皮 6 g,龍齒、生龍骨、生牡蠣、磁石、雞內金、黃芪、夏枯草各 30 g,服 14劑。二診:經服方后諸癥好轉,尤以心悸手震顫改善較速。前法有效,再續進原方。此患者用上方治療6個月后,乏力善饑、突眼、甲狀腺腫大等療狀消失,復查甲狀腺功能已正常。

[1] 黃文東.實用中醫內科學 [M].上海:上海科學技術出版社,1984:493.