胸內巨大淋巴結增生癥的診斷與外科治療預后研究(附16例分析)

(解放軍總醫院胸外科,北京,100853)

巨大淋巴結增生癥又稱為Castlem an病(Castlem an′s disease)或血管濾泡淋巴結增生,1956年由Castleman等[1]首次報道,是一種罕見的、原因不明的淋巴結增生性病變。組織學上分透明血管型(hyaline-vascular,HV)、漿細胞型(plasma cell,PC)和混合型(Mix);臨床上可分為局限性和多中心性兩種類型。該病最常發生的部位是胸內縱隔區域,以局限型為主,多中心型較少見,但多中心型CD診治較困難,預后差。由于該病罕見,臨床上對其尚缺乏足夠的認識,現將解放軍總醫院胸外科收治的16例胸內巨大淋巴結增生癥的臨床病理特點、診斷及外科治療效果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

解放軍總醫院胸外科從1982年1月～2009年2月共收治經病理檢查確診的胸內巨大淋巴結增生癥患者16例,詳細記錄患者癥狀,均行胸片、胸部CT、腹部超聲等影像學檢查及血常規、尿常規、肝功能、生化、紅細胞沉降率(ESR)、免疫球蛋白等實驗室檢查。16例患者中男女各8例,年齡19～52歲,平均(35.37±10.00)歲,隨訪10～ 318個月,平均(116.44±93.29)個月,無失訪。

1.2 診斷標準

病理切片按Frizzera描述的病理特點進行病理分型[2];臨床分型的診斷標準[3]:多中心性巨大淋巴結增生癥,需經病理證實至少一個以上區域的淋巴結病變符合CD組織病理學表現,同時臨床或影像學上有證據表明其他部位也存在受累的淋巴結。

1.3 治療方法

全組均行手術治療,除1例因病變與左上、下肺靜脈以及左下支氣管前壁致密粘連無法切除,而行淋巴結活檢術外,余15例均切除術野所見的所有腫大淋巴結。1例因病變位于右肺上葉行右肺上葉切除術,1例因腫塊位于肺門部且與肺動脈和靜脈關系緊密,行左肺上葉及肺門部腫物切除術。另有2例分別在術前、術后行放射治療,劑量為40～60 Gy。

1.4 隨訪及統計學方法

采用門診復查、病歷記錄或電話隨診,時間從患者病理確診開始至2009年12月1日,全組病例無失訪。統計方法均采用直接法計算生存率。

2 結 果

2.1 臨床與病理分型

本組病例局限性13例(HV型11例,PC型1例,Mix型1例);多中心性3例(PC型1例,Mix型2例)。除1例術前經縱隔鏡活檢、病理檢查確診外,余無術前確診者。

2.2 臨床表現

9例患者無癥狀(局限性7例和多中心性2例),為體檢偶然發現。有癥狀者7例,首發癥狀有咳嗽(3例)、胸悶(2例)、發熱(2例)、乏力(2例)、盜汗(2例)。

2.3 發病部位

右上縱隔(5例)、右后縱隔(4例)、左上縱隔(2例)、左肺門(3例)、右肺門(1例)、右肺上葉(1例)。

2.4 影像學表現

局限性胸內巨大淋巴結增生癥一般表現為縱隔或肺門孤立性淋巴結腫大,病變直徑3.50～8.50 cm,平均(5.19±1.69)cm,界清,密度均勻,CT值為37.42±4.53 Hu,5例HV型腫塊迅速均勻強化,增強后CT值為124.27±21.35 Hu,1例腫塊中央可見低密度區,1例腫塊有鈣化發生,另有2例縱隔內除巨大腫塊外還可見多個腫大淋巴結,術后病理證實這些淋巴結均為反應性增生。多中心性胸內巨大淋巴結增生癥主要表現為縱隔多發相對較小的腫大淋巴結,病變直徑1.03～11.27 cm,平均(2.85±1.62)cm,1例右頸部腫大淋巴結強化明顯,另有2例可見右側胸腔少量積液,3例均未見有鈣化。

2.5 實驗室檢查

實驗室檢查有異常表現共8例(5例局限性和3例多中心性)。局限性胸內巨大淋巴結增生癥異常表現為肝功能異常4例,蛋白尿1例,貧血1例;3例多中心性胸內巨大淋巴結增生癥實驗室檢查均有異常表現,其中ESR升高2例,胸腔積液2例,凝血異常2例,肝功能2例,脾大1例,蛋白尿1例,球蛋白增高1例。

2.6 外科手術治療效果

本組均行手術治療,術后平均隨訪時間為116.44個月。13例局限性胸內巨大淋巴結增生癥(其中術前放射治療1例)均生存,無復發,術前有癥狀6例,術后均消失。3例多中心性均存活,其中1例術后雖行放射治療,但在術后第4年、第9年局部仍復發各1次,均行手術再次切除,現生存。

3 討 論

3.1 發病機制

巨大淋巴結增生癥的發病機制目前尚不明確,可能與炎癥、感染及免疫缺陷有關[4]。近來研究證實,多中心性巨大淋巴結增生癥中存在人皰疹病毒8(hum an herpesvirus 8,HHV-8)序列[5],提示HHV-8在其病理過程中可能起一定作用。Soulier等[6]在14例HIV相關多中心性巨大淋巴結增生癥中均(14/14)發現 HHV-8 DNA片段,另外,17例H IV陰性的多中心型CD患者中7例被檢測到HHV-8 DNA片段,提示HHV-8在多中心型CD,特別是伴HIV感染者的發病中有一定的作用。

3.2 臨床特點

巨大淋巴結增生癥最常發生的部位是胸腔,其中局限性巨大淋巴結增生癥占 60%～70%。胸腔局限性巨大淋巴結增生癥中HV型女性多見,約占66%,平均發病年齡30歲;PC型男性較多,男女比例為3:1,發病年齡3～45歲。胸腔多中心性巨大淋巴結增生癥發病年齡較局限型CD大,平均年齡約40歲[9]。本組局限性巨大淋巴結增生癥中HV型11例,女性6例,平均年齡為33歲;3例多中心性巨大淋巴結增生癥平均年齡43歲,與文獻報道基本類似。

局限性巨大淋巴結增生癥多無癥狀,以HV型多見,但淋巴結腫大明顯時可出現局部壓迫癥狀,PC型和Mix型較少,但患者多有發熱、疲乏、消瘦、貧血、ESR加快等異常,本組13例局限性巨大淋巴結增生癥中無癥狀者7例(54%),均為HV型,PC型和Mix型各1例均有癥狀。由于局限性巨大淋巴結增生癥多無癥狀或僅有壓迫癥狀,影像學多表現為境界清楚、密度均勻一致的孤立性腫塊,與縱隔其他良性腫瘤鑒別較困難,一般需行活檢或手術后經病理確診,本組除1例術前經縱隔鏡活檢確診外,其余術前均未獲得明確診斷。

多中心性巨大淋巴結增生癥表現為多部位淋巴結受累,組織病理學主要為PC型或Mix型,常伴有肝脾腫大、貧血,腎功能不全、POEMS綜合征[7]等,可伴顯著的全身癥狀,實驗室檢查可有高免疫球蛋白血癥、低血清蛋白血癥、血小板減少及肝功能異常等[3],并可同時伴存Kaposi肉瘤和免疫缺陷綜合征。本組3例多中心性巨大淋巴結增生癥患者中僅1例有盜汗癥狀,余均為體檢偶然發現,但均有明顯的實驗室異常檢查結果,其中以ESR、肝功能和凝血異常多見。因多中心性巨大淋巴結增生癥除胸內巨大淋巴結外,常伴有外周淋巴結腫大和多系統損害,臨床診斷一般不太困難,但易與全身性淋巴瘤混淆,確診仍要依靠淋巴結組織病理學檢查。

3.3 外科治療

局限性巨大淋巴結增生癥只要診斷明確就可手術。手術徹底切除后可獲治愈,但如果首次手術切除不徹底,就有復發的可能,復發者可再次行手術切除。對于不能耐受手術,或手術切除困難,或因出血而被迫終止手術者可行放療[8],本組有1例因病灶位于左下肺門處,與左上、下肺靜脈以及左下支氣管前壁致密粘連,血液供應非常豐富,解剖容易出血,家屬不同意左全肺切除,故僅活檢。另外要注意HV型的血供非常豐富,術中易大量出血,本組就有1例因出血過多,術中暫時阻斷肺動靜脈后才得以切除,因此對CT或MR增強后明顯強化的病例,如條件允許可行血管造影檢查,這樣既可顯示病灶血供情況,又可進行滋養血管栓塞以減少術中出血。除常規開胸手術方法外,近年有文獻報道應用電視胸腔鏡也可安全切除胸腔內巨大淋巴結增生癥病灶[10]。

多中心性巨大淋巴結增生癥目前缺乏滿意的治療方法,多采用手術、化療、放療及生物治療等多種方法聯合應用[3,9]。如胸內病變淋巴結腫大顯著且可手術切除者,也可行手術治療。單用潑尼松治療可使部分患者獲得一定程度的緩解,聯合化療可使部分患者完全緩解,但時間較短。

放療對胸內巨大淋巴結增生癥的療效尚不肯定,本組共2例行放射治療,其中1例局限性術前行局部放射治療,手術中發現腫塊與鄰近的氣管粘連非常重,導致手術中主支氣管膜部撕裂,增加了手術難度和危險性;另有1例多中心性在術后行放射治療,但仍在術后第4年、第9年局部復發各1次。

3.4 預后情況

胸內局限型和部分多中心性巨大淋巴結增生癥經手術徹底切除腫大淋巴結后,臨床癥狀可迅速消失,預后較好。本組13例局限型和2例多中心性巨大淋巴結增生癥術后均獲生存,癥狀消失,無復發和轉移。但有1例多中心Mix型CD術后聯合放射治療,仍在第4年、第9年局部復發各一次,再次給予手術切除聯合放射治療,現仍生存良好。但近年來有文獻報道多中心性巨大淋巴結增生癥預后較差,特別是PC型,易復發或發展成卡波肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、霍奇金病而導致死亡[3,7]。

[1] Castleman B,Iverson L,Menendez VP.Localizedmediastinal lymphnode hyperplasia resembling thymom a[J].Cancer,1956,9:822.

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