脾大部切除并胸骨后大網膜固定術治療門靜脈高壓癥的護理

李 靜，趙世紅，莊 穎，王 蔚，張林林

門靜脈高壓癥并發食管胃底靜脈曲張破裂大出血，病情危重、兇險，手術止血是外科治療門靜脈高壓癥的主要目標。手術方式之繁多，且延續了百年的歷史，但迄今仍沒有令人信服的理想術式。筆者所在醫院采用獨創的仿自然分流——脾大部切除并胸骨后大網膜固定術治療肝硬化門靜脈高壓癥[1]。術式的創新，疾病的復雜，給圍手術期護理提出了更高的要求。本文依據筆者的臨床護理實踐，對該術式圍手術期的護理經驗報告如下。

1 臨床資料

本組共68例。男42例，女26例。年齡34～72歲，平均43歲。肝炎后肝硬化56例，酒精性肝硬化8例，其它原因肝硬化4例。術前均有不同程度的出血或黑便和脾大脾功能亢進；食管鋇餐檢查食管及胃底靜脈曲張，其中重度46例，中度22例；有腹水者56例。肝功能Chilld分級A級12例，B級52例，C級4例。擇期手術63例，急診手術5例。術后并發肺部感染4例，肝性腦病3例，腹壁切口疝1例，無術后近期再出血及手術死亡。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 肝硬化門脈高壓癥并發上消化道大出血時，患者會出現恐懼的心理狀態。負性心理可造成生理、精神、免疫三大系統的紊亂，直接影響手術效果和術后恢復[2]。護士應主動與患者交談，介紹手術方法與成功的范例，說明充分術前準備的重要性，調動患者的主觀能動性，取得患者的密切配合，使患者心情放松，增強信心和希望。

2.1.2 營養護理 對出血暫時停止的患者，應給予高熱量、高維生素、低脂少渣易消化飲食，根據肝功能損害的程度來控制高蛋白飲食。有出血時，應禁食，以靜脈補充應適量新鮮血漿、白蛋白及充足的脂肪乳、高糖、高維生素為主，以糾正機體的負氮平衡。

2.1.3 腹水護理 對肝功能失代償并腹水的患者，應測量腹圍和記錄24 h尿量，以調整利尿劑用量。一般尿量控制在1500～3000 ml/d。<1 500 ml可增加利尿藥的劑量；>3000 ml可減少利尿藥的劑量。注意檢測血鉀和血鈉的變化，補鉀以每500 ml排除液補1 g計算。強調低鹽飲食，血清鈉維持在130～135 mmol/L為佳。應避免利尿藥過量導致機體的水電紊亂和肝腎綜合征的發生。

2.1.4 出血護理 觀察患者有無惡心、胸悶、喉頭發癢等上消化道出血的先兆反應。文獻報道，午夜是食管靜脈破裂出血的高危時間[3]，可見加強午夜巡視的重要性。對出血量評估，>60 ml可出現黑便；>1000 ml柏油便持續1～3 d，潛血1周；>2000 ml柏油便持續4～5 d，潛血2周[4]。要備好或使用好三腔二囊管，為處理突發的再次大出血或擇期手術創造良好的條件，這樣可最大限度降低手術病死率和術后并發癥。

2.1.5 術前準備 常規備皮、備血。用食醋加溫鹽水灌腸和口服緩瀉劑，以加速清除腸道內積血，減少血氨的吸收。術前3 d口服甲硝唑，抑制腸道細菌的生長。術日晨留置尿管，不插胃管，以防劃破曲張靜脈引起上消化道出血。

2.2 術后護理

2.2.1 觀察病情 術后應嚴密觀察患者的意識、血壓、脈搏、呼吸及外周血氧飽和度的變化。理想的指標：患者回到病房意識清楚；收縮壓控制在<130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心率在<100次/min；呼吸<26次/min；外周血氧飽和度>95%（在吸氧條件下）；尿色和量正常；四肢皮溫暖，末梢循環良好。

2.2.2 護理重點 術后取平臥位1周，避免半臥位和坐位，以防胸骨后的大網膜脫落墜入腹腔，導致分流術的失敗；協助患者扣背咳痰，以減少肺不張或肺部感染的發生；指導在床上進行雙下肢的活動，并配合做動靜脈脈沖治療，預防下肢深靜脈血栓的形成。1周后，可根據病情恢復情況指導患者循序漸進地下床活動。

2.2.3 營養支持 肝硬化患者肝功能障礙，內源脂肪與蛋白質儲備空虛，多種器官功能受損，機體免疫功能低下，感染與并發癥發生率高[5]，故實施TPN營養支持對提高患者蛋白質合成和機體免疫力大有裨益。筆者主張采用深靜脈置管輸入，在保證充足熱卡的前提下補充白蛋白及多種維生素，以增加肝臟的儲備功能。要注意藥物輸入時的配伍，每天用鹽水沖管和肝素鹽水封管，加強置管局部的換藥，減少逆行感染。

2.2.4 引流管護理 腹腔放置引流管是外科手術的重要組成部分之一，是術后觀察腹部病情變化的“天窗”。本術式屬保脾手術，術后24 h內通過引流管觀察腹腔有無活動性出血是臨床護理非常重要的指標。若發現引流液呈鮮紅色，且量超過100 ml/h，應及時報告醫師處理。一般48 h后腹腔引流液出現血漿顏色，72 h后以腹水為主。患者大都在術后4～5 d開始出現肝功能的一過性損害加重，引流腹水量增多，這時要注意水電的失衡和蛋白質的丟失。可經常測定腹水常規、蛋白定量，并做腹水細菌培養，以指導臨床的治療。腹腔引流管的拔除，要依據病情按醫囑執行。

2.2.5 預防肝性腦病 本術式屬于一種仿自然性分流術，據臨床術后造影證實，1個月后大網膜與腹膜后血管和胸骨后奇靜脈系統建立側支循環。所以，一般術后近期發生分流性腦病少見。筆者觀察到，對術前CT肝臟體積明顯縮小的患者，加之手術的創傷，肝臟對血氨的代謝障礙，患者會出現輕度的肝性腦病。在術后1周內每日評估患者的意識、食欲、情緒、睡眠，觀察性格行為有無異常非常重要。發現肝性腦病的前驅癥狀，及時報告醫師處理。

2.2.6 保肝治療 該類患者圍手術期的治療重點應加強保肝治療，它是貫穿于整個治療過程始終的主線。特別是“大三陽”的患者，術后病毒復制會增加，導致肝功能的損害加重。在降黃、降酶的同時應抗病毒治療。注意檢測肝臟轉氨酶、膽堿酯酶、膽紅素、乙肝DNA等指標，以護肝、養肝治療為宗旨，積極配合醫師做好各項治療方案。筆者發現，病毒含量高或肝功能C級的患者，術后10 d內保肝治療尤為重要，15 d后患者的肝功能均會趨向穩定。因此，在此期間與患者交流、溝通，關心鼓勵，幫助其樹立戰勝疾病的信心，則成為術后護理的重要環節。

3 體 會

肝硬化門靜脈高壓癥患者圍手術期護理，與臨床圍手術期診療一樣，是一個錯綜復雜的過程，是腹部外科最核心、技術含量和知識含量最高、難度最大的護理工作。要想熟練掌握圍手術期的護理要點，必須熟知手術的解剖和疾病的病理生理，臨床上善于捕捉每個微細的病情變化，不斷地去總結疾病發生和演變的規律性。研究一種新術式，意味著臨床的創新，也包含著護理的創新。有新才有難，臨床實踐才是解決臨床難題的關鍵環節。護理工作要善于觀察、判斷和分析病情變化，應用護理程序，進行正確的評估，確定護理診斷，實施針對性的護理措施。

[1]黃鳳瑞，褚海波，潘龍文，等.脾大部切除并胸骨后網膜固定術治療門靜脈高壓癥.中華肝膽外科雜志，2002，8(9):564-565.

[2]顧 琴，黃建業，徐 斌，等.門靜脈高壓癥術后并發肝性腦病的護理.解放軍護理雜志，2007，24(11):55.

[3]趙素華.門靜脈高壓癥上消化道出血外科護理.醫藥論壇雜志，2006，27(5):86-87.

[4]楊曉霞，郭龍琴.門脈高壓癥上消化道出血的護理研究.實用醫技雜志，2009，16(6)：496-497.

[5]趙成功，毛治琴.肝硬化圍手術期營養支持19例.中國現代普通外科進展，2009，12(4):336，362.