英國藥學教育及醫療體系的啟示

鄭俊

（巴斯大學藥學院，英國 巴斯）

英國藥學教育及醫療體系的啟示

鄭俊

（巴斯大學藥學院，英國 巴斯）

編者按：本文的作者是一名在英國巴斯大學藥學院就讀的大四學生，通過在英國幾年的學習、生活經歷，他向我們系統介紹了英國藥學院的教育體系，以及如何從一名藥學院的學生成長為一名合格的藥劑師，同時帶我們身臨其境地感受了英國的醫療體系及藥物管理制度，并以旁觀者的視角分析了我國與英國在醫藥體系和藥學教育方面的不同之處，其中提出的一些觀點值得我們思考。

藥學，作為一門現代科學，與人類的生存、健康息息相關。無論在科學研究領域，還是社會生活范疇，都發揮著至關重要的作用。在英國，西藥的發展歷史源遠流長，社會對藥物知識的普及，政府對藥物制度的有力保障，高等院校對藥物人才的積極培養，使得整個藥學體系趨于完善。

1 英國的藥學教育

英國的醫學與藥學之間，有著相對獨立性，其招生、學制、教育都各有不同。相對于門檻奇高的醫學院，藥學院顯得更加親切一些。外國學生申請時，不需要完美的成績單，也不需要出類拔萃的雅思成績，成績基本優秀就可以了。然而，容易進入并不代表能輕而易舉地成為一名合格的藥劑師。藥學院的寬進嚴出政策，比其他的學院體現得更加淋漓盡致。

英國所有藥學院都采用統一的學制，即四年本碩連讀1。下面就以本人在此專業的親身學習經歷，來分析解釋一下英國藥學院對藥學人才培養的方法與方向，并希望以此，能窺一斑而現全貌地對英國藥劑師的成長有所了解。

大一的學習，基本就是給學生一個啟蒙教育，讓學生從對藥學的一無所知，逐步地開始接觸到藥學這個復雜、專業、精密的世界。學生在這一年所接受的課程教育，幾乎都是各類基礎學科，包括有機化學、生物統計學、分析化學、生理學、細胞生物學等。繁多的生物單詞，是令外國學生最為頭疼的。若不做好課前準備，或對單詞背誦理解有所懈怠的話，不僅自己會迷失在茫茫的書海里，甚至連上課，也會云里霧里聽不懂老師所講。專業課占這一年的一小部分，其中包括藥房實踐（pharmacy practice），基礎的藥物動力學（pharmacokinetics）和藥效學（pharmacodynamics），這些只是對藥學的初步接觸。在結束第一年的學習后，學生僅僅完成了成為藥劑師的預備掃盲工作，想要成為一名合格的藥劑師，其求學之路，才剛剛開始。

大二的教育就直接進入專業課程，比如臨床藥學（clinical pharmacy），細胞治療（cellular therapeutics），藥劑學（pharmaceutics）等等。不僅要求學生對藥學原理的充分理解，也要接觸一些藥物臨床應用的案例。對于學生來說，藥學的概念突然變得寬廣起來。此時的藥物，已經不再是單純的化學成分，而是與生物體機能、病理病癥有所對應的一項綜合產品。任何一個因素都需要多方面的考量，比如藥物的藥理、藥代動力學以及副作用，一切都復雜且精密起來。對學生的藥物與機理掌握程度的要求有所提高，學習壓力也增大。由于課程的突然加深，許多學生在大二變得無所適從，而導致最后的掛科。而學校對這些沒有及時達到成長要求的學生，是絕對不會放寬要求的，想要繼續在藥劑師的方向上前行，就必須達到學校要求的專業水平。

大三的課程在大二基礎上增加了深度和廣度，并且設立了藥物設計（drug design）以及選修課程。學生可以根據自己的喜好選擇不同的選修課。其選修的內容與大四的研究項目（project）息息相關。在大四的上半年，學生會跟隨導師做課題，然后在學期末完成長達15 000字的論文，而下半年繼續大四的課程，其中包括癌癥治療（cancer therapy），工業制藥（industrial pharmacy），干細胞治療（stem cell therapy），高級藥代動力學（advanced pharmacokinetics）以及心血管藥理學（cardiovascular pharmacology）。由此可見，大四的課程已經讓學生在藥學的各個領域，包括工業、醫療以及研究方面有了更深的認知，為學生將來的發展打下了更為深厚的基礎。

2 英國藥劑師的申請與職責

英國規定，每一位藥學系畢業想成為藥劑師的人都必須在英國皇家藥劑師協會指定培訓地點工作一年，然后才能參加藥劑師職業考試。只有通過了考試才能被冠以藥劑師（pharmacist）的稱號，并且有資格負責各種藥物零售以及監管。而如何獲得在指定培訓地點工作的機會，也是需要學生自己爭取的。每一學年的暑假，大部分的藥學學生都會申請在各個相關部門的實習工作，例如醫院、藥店、或者藥廠。在英國相對自由寬松的教育體制下，每個學生都有個相當漫長的暑假，在此期間，他們將有兩個月甚至更長的時間進行實習工作。這對學生的成長大有幫助，使他們能夠更好地接觸藥劑師這個行業，獲得屬于自己的經驗，也能夠積累自己的資本，爭取更多的就業資格與工作機會。

Boots藥店的處方藥柜臺

藥店門口

藥店內的咨詢室

圖片介紹：

這家Boots坐落于bath的市中心，是bath最大的藥店。Boots的藥店按照規模可以分為三類：

Local pharmacy：專門設在居民區的小藥店，為居民方便拿藥而設置的，并且為居民提供一定的保健知識。

Heath and beauty：比local pharmacy規模更加大一些，里面提供更多的服務，包括送貨上門，減肥資訊，戒煙咨詢。此類藥店一般都在市中心附近的地方。

Flag ship：就是所謂的旗艦店，其規模與一般的大超市無異，這組照片當中的藥店就是這家旗艦店中的一部分。

在醫療體系的藥物管理方面，英國也有著相對完整的規章制度。在藥店經營、藥物管理、社會福利保障等方面，都有相關法律法規，并有效地執行著。英國法律規定，每個藥店必須在有藥劑師在場的情況下才能營業。藥劑師的主要是職能是臨床檢查（clinical checking），處方藥未經藥劑師審核不能發藥。藥店其他的工作人員也都受過嚴格的訓練，并且具有一定的專業水準。如健康服務助理（Health Care Assistance）接受過健康服務（health care）的訓練，能夠聽取病人的要求，并且做出判斷，然后推薦非處方藥（OTC）。在無法做出判斷的情況下，將情況轉告給藥劑師，然后由藥劑師做出最后的決定。配藥人員（dispenser）主要負責抓藥，打印標簽（label），以及藥品的擺放，發送藥品訂單。另有專人（accuracy check technician，ACT）負責作最后的檢查，在藥物送出之前確保其正確性。每一個職位在維護顧客用藥安全、有效、經濟、合理中都起到了重要的作用。

在英國，藥劑師不僅有一定的社會地位而且待遇也相當好。剛剛注冊的藥劑師就有退稅后27 000英鎊左右（約合283 500 RMB）的年收入，且每年的工資都會有上升空間，尤其在升職成為藥店經理或者區域經理后，待遇會更好。但由于藥學課程有著相當的難度和風險，讓許多缺乏自信的學生怯而遠之。因此，藥劑師在數量上仍然無法滿足顧客的需求。

3 英國醫療體系及藥物分類

NHS全稱National Health Service,是英國政府直轄的衛生管理機構。英國公民都可在NHS所屬的醫院以及地方衛生院享受到免費的醫療服務。整個英國的醫療系統采用分級制度。每一個英國公民都有自己的全科醫生（general practioner，GP），一般的小病以及不舒服都會先去看自己的全科醫生。醫生做出診斷之后，會選擇開處方或者介紹病人去附近的醫院就診。在有必要的情況下，病人會被轉送到專科醫院，或者具有更加專業醫療水平的醫院。

英國的藥物可以分為三類：第一類是處方藥POM（prescription only medicine），即必須要憑醫生的處方并且在藥劑師的監管下才能給藥。藥劑師首先要做臨床檢查（clinical checking），包括用藥的劑量、配伍禁忌以及用藥史，在確認安全的情況下才能將處方交與配藥人員（dispenser）進行抓藥和給藥。第二類是GSL（general sale list medicines），這是一個比較官方的說法，其實就是我們所說的非處方藥，在各大藥店甚至超市都有銷售。而有部分藥物是只能在授權的藥店銷售的。第三類是P（pharmacy medicines），它既不屬于處方藥，也不屬于非處方藥。獲取此類藥物不需要醫生的處方，但是必須要在藥劑師的監督下才能購買。比如72小時后緊急避孕藥，藥劑師只有在獲得足夠的信息之后才能提供。

隨著時代的進步，越來越多的病人會首先選擇購買P類藥物或者非處方藥，其原因有以下幾點：第一，看全科醫生需要預約，要耗費2到3個工作日，相當的累贅而且不方便。在病情較輕、完全可以自理的情況下，去藥店更為經濟實惠。第二，現在的藥劑師訓練越來越偏向于臨床應用，所以許多癥狀以及用藥，藥劑師都可以獨立操作。第三，由于英國經濟的下滑，政府財政的負擔加重，NHS開始提倡非處方藥以及P類藥物的應用，并且希望病人更多地光顧藥店以緩解醫院和診所的壓力。所以，藥劑師已經在初級衛生保健（primary health care）中發揮著越來越重要的作用。

4 英國的社區醫療

在英國的每個村鎮、城市小區，都會有以當地衛生院（local surgery）為中心的醫療團隊。通常情況下，藥店就分布在其周圍。英國的社區衛生用藥都是以私人承包制的形式來供應。目前英國最大的連鎖藥店Boots分布在英國的各個角落，可以說是家喻戶曉。當然它也有相當多的競爭對手，其中Lloyds、Sainsbury、Tesco以及Co-op都相當有實力。所有的病人在NHS的衛生院看完醫生都會拿著處方去就近的藥店取藥，藥店對每一張處方中的每一種藥收取7.20英鎊的費用，和藥物的實際價格無關，其中的差價由政府支付。每個月的月底，藥店要將本月的所有處方寄到PPD（prescription price division）。PPD是NHS下面的一個分支，其主要作用是合算NHS處方的藥物總額，然后計算差價并支付給相對應的藥店。當顧客需要購買第二類和第三類非處方藥，藥店都按照藥物的實際價格收費。當然英國政府也出臺了一些相關的優惠政策，比如有糖尿病、甲狀腺疾病等特定的病癥，所有藥物免費。需要長期用藥的病人，比如高血壓，可以申請提前預付（pre-payment certifi-cate），這樣也可以相對減少用藥的支出。對于收入少于英國最低薪水的病人，可以申請收入支持（income support cer-tificate）等等。這些政策和措施都是為了使每個人都能得到平等的醫療保障。所以當處方藥物價格恒定在7.20英鎊不變的情況下，藥店只能通過提高服務質量來提高競爭力。每年每個藥店都會推陳出新，提供各種不同的服務，其中包括：

①免費重復處方服務（free repeat prescription service，FRPS)：當病人需要長期用藥，并且劑量趨于穩定的情況下，每兩個月都會向醫生領取一張相同的處方，因為一張處方只能提供最多兩個月的藥量。現在藥店在經顧客許可的情況下可以直接向衛生院領取處方，并且在顧客下次來取藥之前將藥品準備妥當。這樣不僅省去顧客很多不必要的麻煩，而且藥店也從中獲取了利益，因為顧客會始終在同一家藥店取藥。

②戒煙（smoking cessation）：英國的藥店有眾多戒煙產品。藥劑師會根據顧客的不同需求，推薦最適合的產品。

③緊急避孕藥（emergency hormone contraceptive，EHC）：此類藥物必須在藥劑師的嚴格監管下才能給出。女方必須在未做任何保護措施的性行為之后72小時內親自到藥店，在藥劑師了解情況并且同意后才能取藥。

④減肥產品（weight loss program）：西方肥胖人口占的比重較大，肥胖會導致三高，并且誘發心臟病、糖尿病等。所以市面有眾多的減肥產品，藥劑師會根據每個人不同的情況進行分析，給出最適合產品以及用藥量。

⑤血糖測試（blood glucose test）：許多糖尿病患者需要頻繁的血糖測試以確保血糖的穩定，尤其是餐后血糖的濃度。藥店提供快速的血糖測試服務，使得患者的血糖可以得到更好的控制。

⑥藥物使用回顧（medication use review，MUR)：這是為需要長期并且大量使用藥物的顧客設計的。藥劑師會和顧客一對一的談話，其主要目的是要了解過去兩年的藥物使用情況，包括是否按時服藥以及任何的不良反應。在有必要的情況時與醫生進行溝通，以改善藥物的搭配從而減少藥物副作用。

5 啟示

目前，中國的醫藥體系與英國是截然不同的。在英國的醫藥體系中，醫與藥相對獨立，醫生負責診斷，開處方，藥劑師負責審核，并確認病人是否適用，是否需要調整。而在中國，藥劑師的大部分工作事實上都由醫生完成，醫生在診斷的過程中，已經負責了用藥指導。大部分的藥劑師沒有對病人的具體病情進行藥物監管，而是單純地進行發藥這個簡單的重復勞動，毫無技術含量。這不僅省略了用藥審核程序，使病人的藥物使用具有更大的風險，也削弱了藥劑師工作的重要性，從而使人們對藥劑師這份職業不夠重視，久而久之，將減少藥劑師們的工作熱情，影響社會對藥劑師行業的投入與藥劑師人才的培養，從而滯后藥劑行業的發展。

另一方面，國內對藥學人才的培養不夠，學生暑假找實習難等問題直接導致理論與實踐沒有很好的結合，使得大部分的藥學人才只局限于理論，并沒有結合到臨床或者是生產的應用。藥學人才畢業后的發展平臺過于局限，由于目前普遍藥劑師待遇低下，大學藥學畢業生都紛紛投向了藥廠或者醫藥公司，成為醫藥代表。藥學人才的社會能動力沒能得到最大程度地發揮，藥師們很難發揮自身具有的專業特長為社會的醫藥知識普及出一份力，同時也不能為普通常見輕微病情的診斷用藥作貢獻。病人無論哪里不舒服都只能求助于醫生，導致醫院爆滿、百姓看病難，不僅浪費了醫藥人才，也增加了社會醫療的負擔。甚者，由于沒有藥師的監管，醫生亂用藥的現象也顯得尤為凸出，使得公眾的用藥安全得不到保障。

綜上所述，目前國內對藥學人才的培養還遠遠不夠，缺少足夠的藥師來滿足所有公眾的醫療需求。全科醫生的專業知識不足導致的社區衛生醫療水平不足，地區間醫療水平差異巨大，先進的醫療藥品器械不夠普及，公民的醫療保健意識不強，對待病情不夠理智客觀等等，都是造成國內醫療水平不高的因素。國家相關部門應繼續為建立完善的醫藥體系而努力，完善相關法制法規，根據社會現狀出臺適合我國國情的管理制度，更好地培養藥學人才，發揮藥學人才的社會作用，以提高我國整體的醫療水平，保障人民健康和用藥安全。

注1： 英國的本科一般是3年，碩士是1年。所謂的本碩連讀就是把4年連在一起。一旦開始就必須讀完4年，否則即使讀完3年也是沒有本科學歷的。而且學生只有在本碩4年畢業之后，才有資格去申請注冊藥劑師。