動力髖螺釘切割效應的影響因素分析

張濤，韓冠生，劉濤，陳輝

(蚌埠醫學院第二附屬醫院骨科，安徽蚌埠 233000)

股骨粗隆間骨折好發于老年人，隨著我國人口逐漸進入老齡化，該骨折的發生率逐年上升。大多數學者認為，手術治療為首選。內固定材料主要為髓內和髓外兩種固定系統，動力髖螺釘因具有對骨折端滑動加壓的作用，而作為以釘板系統進行髓外固定的經典代表，在長期臨床應用過程中取得了良好的效果［1］。然而因為髖螺釘對股骨頭的切割效應，動力髖螺釘內固定仍有一定的失敗率，臨床醫生通常依靠觀察普通X線片來衡量內植物的初始穩定性。本研究通過對骨折固定后的穩定性進行回顧性分析，探討股骨頸干角的復位、骨折分型以及髖螺釘位置與動力髖螺釘切割效應的相關性。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2004年12月至2009年9月我院收治的股骨粗隆間骨折的患者，納入標準:(1)摔傷導致的單側股骨轉子間骨折;(2)對治療知情同意。按隨機分配表將符合選擇標準的39例患者進行切開復位、動力髖螺釘內固定治療。排除標準:(1)病理性骨折或沒有足夠的X線片供對比觀察的(3例)。(2)合并骨盆和(或)下肢其他部位骨折。因此，共有36例患者納入研究，其中男14例，女22例;年齡44～94歲，平均75．7歲。骨折分型按照Evans分型，根據骨折線的方向、大小粗隆是否累及而將股骨粗隆間骨折分為6型，其中第1、2型為穩定型，其余為不穩定型［2］。本組患者穩定型骨折8例，不穩定型骨折28例。我們的研究范疇是骨折復位、骨折類型和螺釘位置對動力髖螺釘切割效應的影響;股骨粗隆間骨折的患者一般為高齡，長期隨訪困難;并且粗隆間骨折后3個月一般可以愈合，所以我們的隨訪期為術后3～12個月，平均7．5個月，36例均得到隨訪。

1．2 手術方法

所有患者均依據病情選用全身麻醉、硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉，取仰臥位，患者臀部墊高約15 cm，以大粗隆為中心作髖部外側切口，開放復位，行動力髖螺釘內固定手術。內固定材料為武漢德骼拜爾外科植入物有限公司生產的鈦合金動力髖螺釘。

1．3 評估方法

復位質量的評估:分析手術前后的正位和側位X線片。為了方便分析，我們將頸干角恢復稱為理想復位，反之則描述為不理想復位。螺釘位置的評估:將正位X線片分為上、中、下3個區域(圖1)，側位片分為前、中、后3個區域(圖2)。因此，在X線片上股骨頭就被分為9個區域(圖3)。為便于描述，我們將正側位X線片上的前上、中上和后上區域稱為A組(圖3，陰影部分)，其余區域稱為B組。

圖1 正位X線片示意圖

圖2 側位X線片示意圖

圖3 股骨頭劃分為9個區域，數字為每個分區內螺釘的數量，括號內的數字為發生切割的螺釘數量

1．4 統計學處理

采用SPSS 12．0統計學軟件進行t檢驗，當P＜0．05時，表示對比組之間的差異具有統計學意義。

2 結 果

2．1 骨折類型對結果的影響

8例為穩定型骨折，28例不穩定型骨折，發生螺釘切割的2例均為不穩定型骨折，骨折類型與手術后的切割效應無顯著相關性(P＞0．05)。

2．2 復位質量對切割的影響

26例為理想復位，髖螺釘沒有切割，10例為非理想復位，2例發生髖螺釘切割。理想復位和非理想復位比較，失敗率的差異具有顯著統計學意義(P＜0．05)。

2．3 髖螺釘位置對切割的影響

見圖3。共有36枚螺釘，A組有6枚髖螺釘，B組有30枚。A組有3枚螺釘因切割股骨頭而失效，均發生在前上區域(2枚)和后上區域(1枚)，B組沒有發生切割效應，切割的發生率差異具有顯著統計學意義(P ＜0．05)。

3 討 論

關于粗隆間骨折的各種分型主要基于骨折的穩定與否，但較多文獻作者的最終觀點認為，骨折穩定的關鍵在于后內側皮質的狀態［3］。因此，為了便于歸類分析并有利于臨床的實際應用，我們將納入的病例按照Evans分型僅分為穩定型和不穩定型兩種。

大量回顧性研究報道認為，在對于不穩定型粗隆間骨折，動力髖螺釘切割發生率將增高，蔣佑升等［4］報道，不穩定型骨折采用動力髖螺釘內固定后，股骨頭切割的發生率竟高達63．2%。但是我們的研究結果顯示:不同類型的粗隆間骨折采用動力髖螺釘內固定治療時，髖螺釘切割的發生率沒有明顯差異，原因可能有3個:(1)對于不穩定的骨折，我們采取了將臥床時間相對延長的治療方式，術后臥床時間沒有納入樣本選擇標準。顯然，下床時間的推遲一定不利于患者恢復功能并將增加并發癥的發生率。(2)我們將股骨頸干角準確恢復，有利于減少內固定的失敗。

影響動力髖螺釘切割效應的因素除了與頸干角的恢復及髖螺釘的植入位置有關外，尚與諸多因素相關，盡管本研究未評估可能混淆的變量及觀察性研究中固有的未測量的偏倚，但是，分析結果對臨床的實際操作仍然有一定的指導意義。Kaufer［5］認為決定內植物穩定的變量有5個，其中3個(復位、選擇內植物以及內植物的位置)是和醫生有關的。所以，我們選擇了頸干角的復位和內植物的位置這2個變量進行觀察。

對于骨折復位的可接受位置也存在爭論。Thomas［6］認為糾正髖內翻畸形，有利用螺釘置放在合適的位置。我們的研究顯示，沒有恢復頸干角與失敗數量具有顯著相關性。骨折復位尤其是頸干角的恢復對于結構的穩定性是首要的，初始的復位同隨后螺釘的位置緊密相關，也就是說，髖內翻或股骨頭后傾的位置將使髖螺釘位于股骨頭的上面或前面，這將增加切割的風險。

股骨粗隆間骨折手術治療的目的是盡早進行功能鍛煉，避免髖內翻。股骨粗隆間骨折的手術治療中，內植物的理想位置仍有爭論。Parker［7］認為髖螺釘在前后位應該放置到中心或偏下方，在側位應該位于中心。與以往比較性研究報道的結論相似，對于動力髖螺釘在股骨頭中的位置是決定切割效應的明顯因素這一觀點，我們的研究結果給予支持。預防髖螺釘的切割，應該重視螺釘在股骨頭的位置，在正位X線片上最好是中或下部區域，在側位X線片上最好是中心區域。

［1］LAOHAPOONRUNGSEE A，ARPORNCHAYANON O，PHORNPUTKUL C．Two-hole side-plate DHS in the treatment of intertrochanteric fracture:results and complications［J］．Injury，2005，36(11):1355-1360．

［2］EVANS E M．The treatment of trochanteric fractures of the femur［J］．J Bone Joint Surg，1949，31B:190．

［3］王亦璁．骨與關節損傷［M］．4版．北京:人民衛生出版社，2007:1183．

［4］蔣佑升，阮桂榮，胡廣健．動力髖螺釘內固定治療股骨粗隆間骨折失敗因素分析［J］．創傷外科雜志，2007，9(2):121-123．

［5］KAUFER H．Mechanics of the treatment of hip injuries［J］．Clin Orthop，1980，146:53-61．

［6］ THOMAS A P．Dynamic hip screws that fail［J］．Injury，1991，22:45-46．

［7］PARKER M J．Cutting-out of the dynamic hip screw related to its position［J］．J Bone Joint Surg［Br］，1992，74-B:625．