62例老年急性心肌梗死護理探討

袁淑蘭,蘇冬梅,李婧媛

(黑龍江省醫院老年心內科,黑龍江 哈爾濱 150036)

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction,AM I)是由于冠狀動脈血栓形成及痙攣等原因所致的心肌持續性缺血壞死的一種疾病,其特點是發病急、預防差、死亡率高 ,常伴有并發癥。對老年人日常診斷:若出現原因未明的嚴重心律失常、休克、心衰或突發較重且長時間的胸悶或胸痛者應考慮確診為本病。近年來,靜脈溶栓療法和直接經皮腔內冠狀動脈成形術(PTCA簡稱介入治療)已成為常用的救治手段。適時和適當的整體護理及早期護理干預對挽救持續性缺血而瀕死心肌、遏止并發癥和減少死亡率有很大幫助。及時的治療和搶救,超前的整體護理和早期護理干預,使急性心肌梗死住院患者的死亡率逐年下降。本文就 2007～ 2009年我院老年心內科收治的62例老年急性心肌梗死患者,從整體護理與治療效果對比進行分析,研究老年人急性心肌梗死疾病的整體護理的優越性及早期護理干預的因素和重點內容。

1 臨床資料

1.1 入選條件

心肌缺血性疼痛 2～ 4h;持續性胸痛30min以上,含硝酸甘油無明顯緩解;相鄰兩個或更多導聯 ST段抬高,肢體導聯＞0.lmV,胸導≥0.2mV,治療方式根據病人自身情況及特點由患者選擇,19例選擇溶栓治療,43例選擇 PTCA治療。

1.2 一般資料

本組 62例為 2007— 02～ 2009— 10我院老年心內科收治的臨床患者,符合 W HO急性心肌梗死診斷標準。男49例 ,女13例 ,年齡 63～ 87歲,平均 74.3歲。相關病史及嗜好資料:多有煙酒史,52例有高血壓病史,性格急躁且易怒者 48例 ,31例曾有精神壓力過重,23例因情緒變化引發,15例因受涼勞累發病 ,8例暴飲暴食,無誘因者3例。梗塞部位:急性廣泛前壁心肌梗塞 9例 (14.5%),正后壁、下壁心肌梗塞 22例(35.5%),急性前壁心肌梗塞 18例(29%),高側壁心肌梗塞 2例 (3.2%),心內膜下心肌梗塞 11例 (17.7%)。急性期經心電監護心率失常發生率100%,其中頻發性室性早博50例(80.6%),頻發性房性早搏 22例 (35.5%),室性心動過速13例 (21%),心房纖顫6例 (9.7%),心室纖顫 8例 (12.9%)。Ⅰ度房室傳導阻滯14例 (22.6%),Ⅱ度房室傳導阻滯 3例(4.8%),Ⅲ 度房室傳導阻滯 2例 (3.2%)。經治療痊愈 43例(69.4%),好轉 12例 (19.4%),死亡 7例 (11.3%)。

2 結果

本組62例病人全部給予整體護理,患者入院即由責任護士進行初步檢查和護理,根據患者病情制定整體護理方案,還有監護室和導管室護士配合全程配合治療并發癥。

溶栓治療患者入院至藥物溶栓時間為15～ 29min,平均(20± 1.5)min;PTCA治療患者入院后至 PTCA時間為19～37min,平均 (25± 1.5)min。后者由于所需條件高 ,術前準備時間相對較長,但兩者統計學無顯著差異 (P＞ 0.05)。62例患者冠脈再通及并發癥結果見表。

兩組62例病人冠脈再通率差異無顯著 (P＞ 0.05),總心律失常發生率、心衰、休克等危及生命事件的發生率均有顯著降低。PTCA組中嚴重心律失常及低血壓發生率增高明顯 (P ＜0.05);顯著低血壓(收縮壓 ＜80mmHg)并同時發生緩慢心律失常者12例(27.9%),應急起搏并用多巴胺后恢復正常。結論提示:低血壓和心律失常是術中護理干預和監測的重點。這組3例死亡病例都是心源性休克和因室顫引起的。兩組其余并發癥無顯著差異,都未出現顱內及嚴重內臟出血并發癥。

表1 62例 AMI患者冠脈再通及并發癥結果 [n(%)]

3 監護和護理

3.1 病情監護和心理護理

做好心電監護,密切注意患者病情及心電圖變化,監測患者神志、呼吸、血壓、心律及是否有無其他并發癥。重點監測患者室顫、心臟驟停而致死,故需備齊備足搶救藥物、除顫器和起搏器等搶救器械。

AM I起病時常表現為心絞痛癥狀,使病人有瀕死感,造成心里恐慌,易引發心律失常等。需給止痛劑和鎮靜劑。要及時掌握患者及其家屬的心理變化,注意加強心理疏導和安撫,使之能正確認識和對待疾病,減輕恐懼心里,讓患者保持平和心態。進入監護病房,大多患者會感到緊張,恐懼感增強。要耐心講解治療知識和程序,使之適應環境,增強信心,可收到良好的治療效果。

3.2 一般護理

持續吸氧,臥床休息,增加心肌供氧量;吸氧流量要控制在 2～ 4L/min,疼痛消失后可降到 1～ 3L/min,維持 2d左右;注意飲食:多食低脂、低膽固醇和清淡易消化食物,少食多餐,防止出現便秘,可考慮服用緩瀉劑預防。

3.3 檢查患者凝血機制與血流指標

及時做好血常規、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、心肌酶譜等各項指標的檢查,作為患者抗凝治療和判斷療效的依據。若判斷患者有出血傾向,必須禁用尿激酶及肝素。

3.4 密切關注患者癥狀、體征變化及出血傾向

使用尿激酶常伴有一些部位出血癥狀。因此,要經常檢察患者穿刺部位、牙齦、消化道粘膜、泌尿道、顱內等有無出血傾向,并詢問患者胸痛有無減輕及程度;定時檢查凝血酶原時間及出凝血時間。在藥物滴完后協助醫生在0.5,1、2、4、6、8h各查 l次12導聯心電圖,與用藥前進行對比。每日 2次監視凝血酶原時間,若超過正常2.5倍 ,要馬上調整抗凝藥物劑量。定時對心肌酶譜進行檢查,判定血清酶峰值是否提前出現。

3.5 出院護理建議和注意事項

生活規律,保證睡眠質量和時間,忌情緒波動和過度勞累,戒煙限酒,三餐規律,防止感冒。寒冷地區是老年人急性心肌梗死疾病高發區,要注意寒冷天氣變化時老年心肌梗死疾病的復發,要注意改變寒冷地區傳統飲食習慣,少食肉類、禽蛋和閹制類食物,多食低脂、低膽固醇和清淡易消化食物。老年心肌梗死患者可做些散步等活動量小的有氧運動,每日1～ 2次,≤30min/次,以不感心慌、胸悶為易。督導患者長期服用抗凝劑,并隨身攜帶聯系卡 (卡片內容:患者姓名、家庭住址及聯系方式、PTCA時間及地點、支架型號和廠家)。

4 討論

4.1 患者情緒穩定平和是救治基礎

因心絞痛等因素,患者常常有緊張恐懼心里,這種心態又導致心跳加快和去甲腎上腺素活性增加,增加心肌耗氧量且易激惹,致使再梗和死亡等發生率增高。因而,保證患者在搶救過程中心態平和尤為重要。要采取有效方式舒緩患者的緊張情緒,必要時可用鎮靜劑和止痛劑。要正確疏導家屬,做好宣教工作配合對患者的心理安撫。注意心理護理、關心病人起居及生活,言語優美,舉止親善、幫助患者樹立信心;控制和減少探視,保證患者休息,促進早日康復。

4.2 整體護理的作用

當前護理模式已由生物護理模式向生物、心理、社會等綜合護理模式轉變,要遵循“以病人為中心”,做到“無微不至,無所不在”,努力消除或減弱患者的憂慮、悲觀、恐懼等不利心理因素,責任護士要密切監視患者病情的進展和變化,對老年急性心肌梗塞患者要加強整體護理水平。整體護理在具體工作中縮短了治療時間 [溶栓組(20±1.5)min,PTCA組 (25±1.5)min],減少了心衰和休克的發生率(24.2%、8.1%),降低了病死率(7.1%),提高了救治療效。在實踐中我們總結了整體護理有以下幾個方面的優越性:①積極有效的整體護理能使患者保持情緒穩定和心態平和,幫助患者建立樂觀心態和康復自信,縮短了臥床救治時間,提高恢復率。②有利于提早發現心律失常、心衰、休克等并發癥,做到預防和遏制病情惡化。③可以降低患者引起心衰、心臟破裂等并發癥出現的機率,提高治愈率。④可以全面了病情,及時發現病情變化,防微杜漸,趨利避害。

4.3 早期護理干預的重點和內容

本組資料顯示:由于整體護理的加強和早期護理的干預使各種并發癥發病率出現了明顯的降低,并發癥主要以心律失 常 (82.3%)、低血壓 (35.5%)和心衰 (24.2% )為主。所以,我們認為早期護理干預的重點應放在監測血壓、糾正心律失常及預防心衰的發生上。責任護士要熟悉梗死部位與并發癥的關系,掌握識別心律失常類型及處理的方法,盡可能配合患者調整好心理,減輕并發癥出現的機率,提高治愈率。從本 PTCA治療組來看:低血壓及嚴重心律失常發生率高于其他并發癥(44.2%和55.8%)。