進展性腦梗死影響因素臨床分析

楊霄偉,齊宇,李艷麗

(佳木斯大學附屬第二醫院,黑龍江佳木斯 154002)

進展性腦梗死又名進展性腦卒中,是指腦梗死的神經系統癥狀、體征在治療后仍呈進行性加重的一種臨床過程[1],病人一般在發病后6h～1w出現病情加重,發病率占腦梗死病人的30%左右,致殘率和死亡率比非進展性腦梗死高,屬于難治性缺血性腦血管病。我們研究了56例進展性腦梗死病人的臨床資料,觀察血壓、血糖、血脂、感染、頸動脈狹窄等臨床指標對進展性腦梗死的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2003— 02～ 2009— 09在我科住院的 56例進展性腦梗死病人作為研究組,病人發病后數小時至 3d內入院,男32例 ,女 24例 ,年齡 45～ 76歲 ,平均 61.5歲。隨機抽取同期住院與診斷明確的54例非進展性腦梗死病人作為對照組,男29例 ,女 25例 ,年齡 44～ 75歲 ,平均 62.4歲。

1.2 診斷標準

選擇的病例均符合中華醫學會第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[2];全部病人均經頭部 CT或 M RI掃描確診,排除短暫性腦缺血發作與腦栓塞;病人在發病后至7d內,經正規治療神經功能缺損繼續加重。

1.3 方法

對兩組病人在入院時均進行 NIHSS神經功能缺損評分,對進展性腦梗死組病人,在病情穩定后再進行第二次評分;病人入院后記錄有無糖尿病、高血壓病史,常規測量入院后體溫、血壓,采血檢測白細胞、血糖、膽固醇、甘油三脂,行經顱多普勒及頸部血管超聲檢查。

1.4 統計學方法

兩組病例臨床指標結果應用 SPSS 10.0軟件進行統計學分析。發熱、白細胞增多、頸動脈斑塊及大腦中動脈狹窄例數計數資料采用i2檢驗,收縮壓、舒張壓、空腹血糖、甘油三脂及膽固醇計量資料采用 t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

比較兩組病人的各項臨床指標,結果顯示,進展性腦梗死組中合并發熱,白細胞增高、大腦中動脈狹窄、頸動脈斑塊例數顯著增多,與對照組比較差異具有顯著的統計學意義(P＜0.05)。血糖、甘油三脂、膽固醇及收縮壓變化與對照組比較差異具有顯著的統計學意義 (P＜0.05)。兩組舒張壓比較,差異無統計學意義 (P＞ 0.05),見表1。

表1 各項臨床指標比較 (±s)

表1 各項臨床指標比較 (±s)

組別 n 發熱 白細胞增多 收縮壓(mmHg)(mmHg) 頸動脈斑塊 大腦中動脈狹窄 空腹血糖(mmol/L)舒張壓甘油三脂(mmol/L)膽固醇(mmol/L)研究組 56 21 23 162±28 90± 20 36 16 7.89± 1.21 2.51± 0.32 5.98± 0.89對照組 54 10 11 176±34 91± 18 18 7 6.95± 1.02 2.13± 0.69 4.93± 0.54 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

進展性腦梗死在神經科醫生的臨床工作中會經常遇到,常使病人及家屬感到緊張、焦慮、失望,容易發生醫療糾紛,是神經科醫生面臨的難題之一。影響進展性腦梗死的因素很多,其發病機制也存在爭論。我們研究分析了56例進展性腦梗死病人的臨床資料,觀察血壓、血糖、血脂、感染、頸動脈狹窄對進展性腦梗死的影響,結果表明:這些因素與進展性腦梗死關系較大。在通常情況下,急性腦梗死血壓適當升高不需要特殊處理,許多學者認為急性腦梗死合并高血壓發生進展的原因,是與病人的早期血壓下降有關。其中引起血壓下降的原因之一就是臨床醫生不適當的降壓治療。腦梗死急性期缺血半暗帶可能成為梗死擴大的部分,早期腦灌注非常重要,收縮壓升高20mmHg,早期進展危險降低 66%[3]。血壓下降后引起梗死進展的原因,可能在側支循環不良或無側支循環建立的情況下,大血管病變導致狹窄遠端血流灌注下降而發生腦梗死。所以有些患者即使血壓很高,當血壓輕微下降也可以加重半暗帶區的缺血,從而發展為進展性腦梗死。我們的臨床資料顯示,進展性腦梗死組收縮壓下降高于對照組,提示早期血壓下降是病情加重的原因之一。病程長的糖尿病病人具有較重的大血管病變和微血管病變,高血糖又使血漿粘度增加,紅細胞變形能力減退,影響腦微循環灌注,導致腦梗死加重。國內與國外學者均報道,在超負荷血糖的條件下,能引起更加嚴重的缺血性腦血管疾病[4]。Pandolfj等[5]研究發現2型糖尿病患者的高血糖和高胰島素血癥,能夠抑制纖溶系統的活性,促進缺血性腦血管病的發展。我們的臨床資料顯示,進展性腦梗死組的糖尿病明顯高于對照組,也提示糖尿病是進展性腦梗死的危險因素。因此,我們在臨床工作中應該常規檢查血糖,監測糖尿病病人血糖的變化,發現血糖升高給予積極控制。頸動脈狹窄被認為是缺血性腦血管病常見的病因之一,大多數進展性腦梗死病變的動脈位于頸內動脈或大腦中動脈,在側支循環不良或無側支循環建立的情況下,血管狹窄所致的低灌注可以導致病情進展[6]。我們的臨床資料顯示,進展性腦梗死病人的頸動脈狹窄和動脈斑塊發生明顯高于對照組,提示腦動脈粥樣硬化和頸動脈狹窄為進展性腦梗死的危險因素。因此,我們在臨床工作中應該對腦血管病人常規進行經顱多普勒及頸部血管超聲檢查,對于嚴重狹窄的病人宜盡快進行 DSA檢查,有條件者可行血管內支架或頸動脈內膜剝脫術治療,以防止病情的進一步進展。高脂血癥增加血液粘滯度、增強血小板聚集、加大循環阻力、引起血流緩慢,容易導致血栓擴展,形成進展性腦梗死。黃金忠等[7]的研究表明,進展性腦梗死病人的甘油三酯、膽固醇比非進展性腦梗死病人高,高血脂可能是進展性腦梗死的危險因素。我們的臨床資料分析,結果與之相符合,也提示高血脂是進展性腦梗死的危險因素。感染被認為是進展性腦梗死獨立的危險因素,體溫升高可以作為判斷早期病情進展的指標之一。腦梗死的病人在開始發病時就伴有體溫升高,預示著可能要影響治療效果。有研究表明,體溫升高1℃,早期神經功能惡化的相對危險度增高8.2倍[8]。我們的臨床資料顯示,腦梗死合并感染后可以加重病情,影響神經功能的恢復,同時合并感染也是引起病人死亡的重要原因。因此,我們應該積極控制腦梗死病人合并的感染,根據細菌培養和藥物敏感試驗選擇有效的抗生素。另外,一些醫源性因素也與腦梗死進展有關,如:在腦梗死急性期,應用血管擴張劑可以發生腦內盜血現象,加重腦水腫 ,導致病情加重;應用神經細胞營養劑 (ATP、輔酶 A、腦復康、腦活素等)能增加腦細胞耗氧量,使腦缺氧和腦水腫加重,導致病情加重;合并糖尿病病灶較小的腦梗死(包括腔隙性梗死 )病人,當應用甘露醇脫水時 ,可使病人處于高滲狀態,導致病情加重;因不同程度的意識障礙、延髓麻痹等原因影響腦梗死病人進食水,引起血容量不足,在沒有給予鼻飼或靜脈補液的情況下,應用甘露醇脫水使血容量不足更加嚴重,導致病情加重等。

綜上所述,影響進展性腦梗死的因素很多,在許多種影響因素中,高血壓、糖尿病、頸動脈狹窄和動脈斑塊形成、高血脂、感染與進展性腦梗死的關系比較大,是進展性腦梗死的重要危險因素。因此 ,對于所有住院的腦梗死病人,我們要進行體溫、血壓、血糖的監測,常規進行血常規、血脂、經顱多普勒及頸部血管超聲檢查,發現異常積極處置,并且在治療過程中避免影響病情進展的醫源性因素,這樣對減少進展性腦梗死的發病及提高急性腦梗死的治療效果有一定的意義。

[1]黃如訊.進展性卒中的發病機制和危險因素 [J].國外醫學·腦血管疾病分冊,2003,1(3):3-6

[2]中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者神經功能缺損評分標準 [J].中華神經科雜志,1996,29(6):381-382

[3]繆心軍,蔡平平,袁國棟,等.進展性腦梗死相關危險因素分析[J].中國實用內科雜志,2005,25(10):895-896

[4]Yamamoto H,Bogousslavsky J,Van melle G.Different predictors of neurological worsening in different causes of stroke[J].Arch Neurol,1998,55(4):481-486

[5]Pandoifi A,G iaccariA,CillC,et al.Acute hypergiycernia andacute hyperinsulinemia decrease plasma fibrinolytic activity and increase piasminogen activator inhibitor typeIin the rat[J].Acta Diabetol,2001,38:71-76

[6]楊弋,吳江,馮加純,等.進展性腦卒中15例臨床及腦血流特征[J].中華神經科雜志,2008,9:607-609

[7]黃金忠,趙合慶.進展性腦梗死危險因素分析 [J].中國血液流變學雜志,2004,14(1):82-83

[8]姬恒梅,賈艷輝.進展性缺血性腦卒中36例病因分析 [J].實用神經疾病雜志,2005,8(5):58