AO鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位的回顧性分析

王日光,王澤平,翟饒生,王天樞,孫桂旭

(1.佳木斯大學附屬第一醫院骨科,黑龍江 佳木斯 154003;2.佳木斯大學2007級研究生,黑龍江 佳木斯 154007)

外傷性肩鎖關節脫位是臨床上比較常見的損傷。對于TossyIII度的完全性肩鎖關節脫位的治療觀點較為一致,都主張手術治療。克氏針張力帶鋼絲內固定為應用較為廣泛的手術方法 ,而 AO鎖骨鉤鋼板(Clavicular Hook Plant CHP)是一種比較新的治療肩鎖關節脫位的手術方法。通過對我院于2003～ 2008年對 TossyIII型完全性肩鎖關節脫位分別用以上兩種方法進行手術治療,為臨床尋找一種較為理想的手術方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2003年以來分別采用切開復位;同時兩種內固定手術方法,治療 TossyⅢ型完全性肩鎖關節脫位共計124例。分組采用隨機原則。其中克氏針張力帶鋼絲組56例,男38例 ,女18例 ,年齡 17～ 58歲 ,平均 39歲 ;AO鎖骨鉤鋼板組 68例 ,男 52例 ,女16例 ,年齡16～ 62歲,平均38歲。損傷后至開始手術時間為損傷后4～ 18h,平均為10.5h。

1.2 手術方法

采用克氏針張力帶鋼絲固定者,給予在臂叢加淺頸叢麻醉,消毒鋪巾后從肩峰向鎖骨部弧形切開,然后充分有效的顯露鎖骨的外側端,找到脫位的肩關節。于距鎖骨外端2～3cm處用克氏針在鎖骨上橫行鉆孔,穿入0.8cm鋼絲備用。然后復位鎖骨肩峰外端后由外向內交叉鉆入直徑2.0～2.5cm克氏針1～ 2枚,經肩鎖關節及鎖骨 ,深度約 3～ 4cm為宜。將備用的鋼絲 “8”字形繞過克氏針尾部收緊擰結,再剪除外端克氏針多余部分,將其末端折彎,埋于皮下。盡量縫合修復斷裂的肩鎖、喙鎖等韌帶,活動肩關節,檢查肩鎖關節的穩定,逐層縫合。

AO鎖骨鉤鋼板內固定者 ,麻醉方法同前,體位同前,從肩峰向鎖骨部延鎖骨切口,按順序依次切開 ,充分顯露。用復位鉗將移位的肩鎖關節作臨時復位固定,將鎖骨鉤鋼板鉤于肩峰后方的間隙內插入,將肩峰翹起,然后將鋼板緊貼鎖骨,鉆孔,用螺絲釘將鉤板固定于鎖骨上。然后盡量修復斷裂的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶,同時探查修復斜方肌和三角肌止點。活動肩關節,檢查肩鎖關節是否穩定。逐層縫合。

以上兩種手術的術后處理:術后靜脈注射抗生素5～7d,術后給予前臂吊帶懸吊,并于術后2周逐步行功能鍛煉。克氏針張力帶鋼絲固定一般于 6～ 10個月將內固定物拆除。AO鎖骨鉤鋼板固定者一般于8～ 12個月將內固定物取出。

1.3 采用常用的 Lazzcano標準

①優:治療后肩部無疼痛,無自覺及客觀檢查力量減弱,肩關節活動范圍正常,恢復原工作;②良:治療后肩關節活動有輕度疼痛,活動范圍輕度受限,外展上舉不到 180°,自覺或他覺力量減弱;③差:治療后活動時疼痛 ,力量弱,活動受限。

2 結果

隨訪 12～ 24個月,平均18個月。其中克氏針張力帶鋼絲發生斷針、再脫位等共 8例,術后關節活動明顯受限7例。鎖骨鉤鋼板發生術后再脫位0例,術后關節活動受限者4例。見表1。

表1 兩組內固定方法評定結果

3 討論

一般認為,肩鎖關節的穩定依靠以下裝置維持:①關節囊及其增厚部分所形成的肩鎖韌帶;②三角肌及斜方肌的腱性附著部分;③喙鎖韌帶的錐狀韌帶及斜方韌帶[1]。肩鎖關節脫位內固定的治療其內固定物的固定是暫時的,通過內固定而使以上損傷或斷裂穩定裝置的修復和重建才是真正的目的,也是手術成敗的最重要的因素[2]。肩鎖關節脫位復位是相對較容易,但固定困難,故對 TossyⅢ型一致主張手術治療,并要求手術符合以下原則:①盡量達到解剖復位;②修整清理破裂或退變的關節面和關節軟骨;③穩定可靠的固定;④修復和重建韌帶和關節囊;⑤防止肩關節周圍組織并發癥,防止關節功能障礙。由于肩鎖關節局部軟組織少,缺乏有效地肌肉保護。多主張非手術治療,從而治療后仍出現了較多的并發癥。對肩鎖關節脫位,以往我們采用較多的是克氏針張力帶鋼絲法固定,此法的優點是操作簡單,取內固定物損傷小,可操作性強,生物力學相對較穩固。手術固定后肩關節不能得到早期有效的功能鍛煉,易發生關節僵硬及障礙等,以上是該方法不足之處。AO鎖骨鉤鋼板通過將鉤板固定于鎖骨遠端和穿過肩峰的鉤的杠桿作用將肩峰翹起,從而獲得穩定而持續的固定,有效地復位。同時 AO鎖骨鉤鋼板手術符合肩鎖關節微動的特性,使肩鎖關節術后早期的活動尤其是肩關節的活動可達到正常范圍。并且鉤位于肩峰下方,不直接通過肩鎖關節面,從而避免肩鎖關節創傷性關節炎的發生,并且使韌帶的修復和重建具備了充分的空間。對比證明,鎖骨鉤鋼板在治療肩鎖關節脫位時無明顯手術并發癥產生,術后肩關節功能恢復良好,具有損傷小,并發癥少,手術簡便易行,固定可靠,可早期功能鍛煉等優點,是治療肩鎖關節脫位的一種較為理想的手術方法。

[1]郭世紱.臨床骨科解剖學 [M].天津:天津科學技術出版社,1988,16

[2]范時雨,汪功久,趙曉宇,等.利用喙肩韌帶重建喙鎖韌帶治療陳舊性肩鎖關節脫位 [J].中華創傷雜志,1995,3(6):375-376