心可舒治療冠心病心絞痛療效的Meta分析

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(1.濟源市人民醫院，河南 濟源 454650；2.濟源市五龍口醫院，河南 濟源 454650；3.華中科技大學同濟醫學院公共衛生學院，湖北 武漢 430030)

冠心病心絞痛屬于中醫胸痹心痛范疇，其發病屬邪痹心絡，氣血不暢，絡脈瘀阻，心絡攣急，心脈不通[1-2]。基本病機為本虛標實[3],治則應遵循“以補為主，以通為用”的原則，選擇活血化瘀、理氣止痛、溫陽豁痰等藥物[4-5]。心可舒作為臨床常用的治療冠心病心絞痛的中成藥，主要由丹參、葛根、三七、山楂、木香組成，藥簡而力著[6-7]。大量的臨床觀察和實驗研究顯示心可舒可從多靶點,多個環節來控制冠心病的發生，臨床療效頗佳。但其療效究竟如何，證據的強度有多大，尚需進一步論證。并且各研究報道的病例數較少、質量參差不齊，一些隨機方法描述不清楚、盲法及統計學處理不明確、試驗方案設計欠科學,因此僅憑單個小樣本量的RCT還不能得出準確可靠的結論。筆者檢索了近10年來公開發表的有關心可舒治療冠心病心絞痛的臨床研究文獻，用Meta分析方法進行系統評價。

1 材料與方法

1.1 研究(檢索)方法 檢索范圍：中國期刊全文數據庫、PubMed數據庫、萬方數據庫、中國科技期刊數據庫；檢索年限:1997-2009年；檢索方法：以心可舒、冠心病、心絞痛等作為關鍵詞。搜索有關心可舒治療冠心病心絞痛的所有文獻。

1.2 資料納入標準 (1)原始資料為已公開發表的文獻，年限為1997-2009年;(2)原始文獻必須是隨機對照試驗(Randomized controlled trial，RCT)或臨床對照試驗(Controlled clinical trial，CCT)，內容中治療組干預措施為心可舒(排除與其他藥物聯合應用)，并設立了有別于治療組治療方法的對照組；(3)治療過程中，如果患者出現心絞痛，允許含服硝酸甘油，并要記錄其服用劑量；(4)各文獻研究方法相似，有綜合的統計指標，一般資料齊全。

1.3 統計分析 使用RevMan 4.2.2(Review Manager)專用軟件進行統計分析。采用計數資料的優勢比(Odds ratio，OR)作為合并統計量，計算其95%可信區間(Con-fidence intervals，CI)，并作森林圖(Forest plots)，即優勢比圖[8]。對納入研究進行異質性檢驗，當異質性檢驗顯示試驗結果無顯著性差異時(P>0.10，由于齊性檢驗的檢驗效能較低，故通常將檢驗水準定為α=0.10),選擇固定效應模型的Peto法進行分析；當試驗結果的異質性有顯著性差異時(P<0.10)，選擇隨機效應模型的經典方法D-L法(DerSimonian-Laird法)進行分析。通過漏斗圖的對稱程度判斷發表性偏倚的大小[9-10]，最后對研究結果進行敏感性分析。

2 結果

2.1 文獻納入 共檢出相關文獻39篇，英文文獻1篇。通過逐篇閱讀摘要及原文,發現英文文獻與中文文獻重復。經逐一篩選、評價，最后有18篇文獻[11-27],共計2 057例患者符合納入標準。各文獻的基本情況及療效分布見表1。

表1 心可舒治療冠心病的隨機對照試驗設計

2.2 文獻方法分析 心可舒治療組:心可舒4粒/次，3次/d。對照組：消心痛定片、硝酸甘油、松齡血脈康膠囊、復方丹參片、單硝酸異山梨酯、心元膠囊等，均是臨床用藥劑量。在納入的18篇文獻中，15篇方法中寫明隨機分為兩組，說明了“兩組具有可比性”或“無顯著性差異”，并進行了統計分析(P>0.05),但均未描述產生隨機的方法。所有文獻均未提及“盲法”，沒有一個試驗對有無退出或失訪病例進行文字記錄。

2.3 文獻Meta分析

2.3.1 臨床療效Meta分析 18篇文獻中有16篇以臨床心絞痛癥狀療效為效應尺度。同質性檢驗：7篇文獻橫線與垂線相交，1篇橫線在垂線相反方向，χ2=26.96，自由度為15，P=0.03(P<0.10)，表明16項研究具有異質性，故應用隨機效應模型分析法進行計算匯總統計量。合并效應量的估計：16篇文獻的合并比值比OR合并=3.23，95% CI為(2.60，4.10)。對于臨床心絞痛等癥狀改善結局，菱形在垂線左，OR合并的95% CI上下限均>1，表明心可舒對心絞痛的療效比對照組好，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3.2 心電圖改善Meta分析 18篇文獻中有12篇以臨床心絞痛癥狀療效為效應尺度。同質性檢驗：3篇文獻橫線與垂線相交，χ2=16.642，自由度為11，P=0.12(P>0.10)，表明12項研究具有同質性，可以合并結果。故進行固定效應模型分析(Peto法)。合并效應量的估計：12篇文獻的合并比值比OR合并=2.78，95% CI為(2.16，3.58)。對于治療后心電圖改善結局，菱形在垂線左，OR合并的95% CI上下限均>1，表明心可舒對心絞痛的療效比對照組好，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4 不良反應 18篇文獻中只有9篇對不良反應進行了觀察和具體說明,心可舒治療前后未見明顯不良反應，肝腎功能等檢測結果均未見異常。

3 討論

心可舒之所以有抗心絞痛作用，主要是因為其具有活血化瘀、改善心臟微循環、擴張冠狀動脈、增加冠脈灌注和心肌血供的作用，從而改善心肌的缺血缺氧征象，減輕心肌缺血的損傷度和減少缺血范圍；心可舒還可增加心肌缺氧條件下的耐受力和心肌酶的活性，降低血壓、減輕心臟負荷、降低心肌耗氧量，因此可明顯保護心肌，改善心肌缺血，緩解心絞痛。心可舒還有減少心肌耗氧、降低血脂、改善血液黏度等作用，可有效防止冠心病心絞痛的發生和發展[28]。

Meta分析作為現代科學研究中的一種新的研究手段和方法，由于其原理簡單，計算簡便，結果全面，已廣泛應用于醫學領域[29]。Meta分析合并資料增加了樣本量，從而增加了統計學功效，將相同目的的多個獨立研究結果進行Meta分析也可提高檢驗效能。本次研究納入文獻中，隨機對照試驗極少描述隨機化方法，僅述及采用隨機分組，而未給予足夠的信息以判斷該試驗是否科學合理。另外，從漏斗圖上看，納入的文獻存在一定的偏倚。Meta分析時很難收集到陰性結果的研究，這就形成發表性偏倚，最終可能造成Meta分析過高地估計真實的治療效果[9-10]。

本系統評價結果顯示，心可舒治療冠心病心絞痛在減少心絞痛發作和改善心電圖療效方面均優于對照組。由于可能存在發表性偏倚，心可舒是否為治療冠心病心絞痛優選方案尚需大樣本及社會經濟學角度進一步研究。

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