藥用炭保留灌腸操作技術1)指標與保留時間的研究

梁業梅

藥用炭灌腸治療慢性腎功能不全,是利用其炭化高分子在結腸內吸附尿素、尿酸、胍類、酚類等有毒物質排出體外,以達到治療目的[1]。臨床研究證實,藥液在腸腔內保留時間越長,肌酐及尿素氮值下降越大,對腎功能的恢復更有利[2]。用傳統的注射器保留灌腸法,由于藥用炭不溶于水,炭液較易阻塞注射器和肛管而致操作較困難;而且炭液在腸內停留時間過短,不利于其充分吸附而影響藥效。作者研制了可控式壓力灌注器用于藥用炭保留灌腸,解決了操作困難問題。為延長炭液在結腸內留置時間,作者通過正交試驗法探討保留灌腸時不同的臥床時間、肛管插入深度和壓力對炭液在腸腔內保留時間的影響,找出其最佳技術指標的組合。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月—2009年2月在我院腎內科收治的慢性腎衰竭病人,符合腎衰竭(尿毒癥早期)標準[3],排除妊娠、嚴重心律失常、Ⅲ度心力衰竭、腹瀉、肛門失禁、1個月內有痔瘡、肛裂并出血等疾病人。入選病例共40例(10例正交試驗,30例驗證試驗),男16例,女 24例;年齡36歲～63歲。灌腸選擇在飯后2 h,無一例應用利尿藥、瀉藥,并在生理鹽水清潔灌腸排空大小便后1 h進行。

1.2 方法

1.2.1 材料及應用方法 上海金山制藥廠產藥用炭片(批號:080901)將藥用炭 0.3 g×30片溶于 100 mL生理鹽水中,成 38℃懸浮狀炭液保留灌腸;內徑為0.8 cm的一次性肛管;可控式壓力醫用灌注器(專利號:ZL 2009 2 0157566.X)。實驗用的壓力表為上海醫療設備廠產玉兔牌壓力表,塑料瓶容量400 mL。可控式壓力醫用灌注器使用方法:灌腸時氣囊、壓力表、塑料瓶通過管道與結腸腔連通,當壓力囊充氣時,V囊充氣為40 mL,壓力表顯示80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);在無管道堵塞情況下,每充氣1次,在氣壓作用下有20 mL炭液被送入結腸腔,壓力表指針逐漸下降至0并固定(由于不阻塞肛門周圍)。壓力囊連續充氣 2次、3次,壓力表顯示 160 mmHg、240 mmHg,注入藥液分別為50 mL、100 mL。

1.2.2 干預方法 臥床時間、肛管插入深度和壓力對炭液在腸腔內保留時間影響的正交試驗。將臥床時間(因素A)、肛管插入深度(因素B)和壓力(因素C)為考察因素,因素水平見表 1,灌腸后排便時間(炭液在腸腔內留置時間)作為考評指標。灌腸臥位統一為先左側臥位灌腸,灌腸完畢后平臥并逆時針按摩腹部5 min,再右側臥15 min,后平臥(分3個水平,分別10 min、40 min、70 min)后起床散步活動。即臥床時間有 3個水平:30 min、60 min、90 min。按L9(33)正交試驗,每1例病人按實驗序號1次～9次進行9次試驗,共進行了 10例90次試驗。

表1 因素水平表

1.2.3 統計學方法 采用美國SPSS 16.0軟件包進行統計分析。

2 結果

2.1 正交試驗的方差分析結果(見表2)

表2 正交試驗結果

3個因素水平間對炭液在腸腔內的留置時間差異均有統計學意義,3個因素排序為C>B>A。結合3個因素各水平多層分析,炭液灌腸的最佳操作方法技術指標為插入肛管30 cm,用可控式壓力醫用灌注器以每次施加80 mmHg的壓力灌腸,每次灌入20 mL炭液,5次灌完100 mL炭液;臥床90 min。

2.2 驗證試驗 按藥用炭液的最佳灌腸操作技術指標,進行30例病人300次的灌腸驗證試驗。結果:炭液在腸腔內留置平均時間為362 min,有4例(13.3%)病人出現輕微的、能耐受的腹脹,6例(20%)病人感覺輕微的肛門脹墜。證實采用插入肛管30 min,采用80 mmHg壓力灌腸,臥床90 min可提高灌腸效果且安全可行。

3 討論

3.1 直腸、結腸解剖學生理特點 直腸 12 cm～15 cm,乙狀結腸一般為18 cm～60 cm、平均為38 cm。大腸的運動種類有4種:袋狀往返運動、分節推進運動、大腸蠕動、集團推進蠕動[4]。袋狀往返運動使袋內的腸內容物向近側和遠側做短距離活動,是非推進性運動。后1種是與起立和飯后進食有關的胃結腸反射運動。另2種運動將大腸內容物由近端推向遠端,可使糞便進入直腸,是影響灌腸時排便主要運動。正常人的結腸向前運送速度每小時約5 cm。直腸感受糞便的充盈刺激有一定的閾限,一般當直腸內壓達到 3.33 kPa～6.67 kPa(25 mmHg～50 mmHg)時可引起便意[4]。保留灌腸要將藥物經肛門送入結腸,需要克服腸管彎曲阻力、腸蠕動和腸管痙攣的張力,幾種對抗灌腸的壓力合稱灌腸阻力。

3.2 壓力灌腸原理及其臨床意義 ①在灌腸時施加略高于灌腸阻力和低于引起排便反射的壓力,可以達到既能將藥物順利送進結腸內,又不引起排便反射的目的。用可控式壓力灌注器灌腸,藥液對腸腔內產生的最大壓力(假如肛門周圍密閉)可根據氣體狀態變化(即波-意耳馬略定律P1×V1/T1=P2×V2/T2)和連通器原理計算,若體溫與空氣溫度相等,T1=T2,則P1×V1=P2×V2;以成人結腸長150 cm、擴張腸管直徑為6 cm計[5],V結=πr2L=3.14×32×150=4 200 mL。V囊=40 mL,當壓力表壓力分別為 80 mmHg、160 mmHg、240 mmHg,分別有 20 mL、50 mL、100 mL藥液進入結腸,計算腸內受到最大壓強分別為6.02 mmHg、11.96 mmHg、17.74 mmHg。計算方法,如 P囊=80 mmHg,瓶內裝 100 mL炭液時,V瓶1=300 mL,加壓后 20 mL炭液進入結腸,V瓶2=320 mL,P囊×(V囊+V瓶1)=P結1(V瓶2+V結),即 80×(40+300)=P結1(320+4 200),則 P結1=6.02 mmHg。雖然試驗用的三個壓強均低于25 mmHg,不會直接興奮直腸壓力感受器,產生便意。但從表2結果可知,壓強的大小對腸蠕動仍產生影響,在一定范圍內,壓強越大,炭液留置平均時間越短。②利用壓力使藥液彌散到整個結腸,擴大彌散面積,延長保留時間,增加了生物利用度,極大地提高了療效[6]。

3.3 插入肛管30 cm深度意義 ①可使炭液直接到達結腸中段,避免炭液倒流、短時間內引起直腸壓力感受器興奮而排便。肛管插入較深可減少對直腸肛門的刺激[7]。②按正常人的結腸向前運送速度每小時5 cm計算,炭液從結腸中段,距離直腸有15 cm以上,炭液排至直腸需要3 h。③灌入結腸部位高,利于增加結腸的袋狀運動時間,使炭液均勻分布,利于炭液發揮吸附作用。

3.4 臥床體位及臥床時間的意義 采取左側位灌腸,操作方便,灌入的炭液量只有100 mL,插入肛門深,炭液黏稠,壓力適當,一般不存在炭液反流至直腸引起排便反射的問題。逆時針按摩使病人感覺舒適,可抵消部分腸推進運動及腸蠕動波,促進灌腸液進入降結腸乃至整個結腸從而延長灌腸液保留時間[8]。臥床可防止起立后引起的集團推動腸運動而引起的反射排便,試驗證實臥床時間越長、炭液保留時間也越長。試驗中部分病人有此反應,起床前并無便意感,但起床后幾分鐘需立即排便。

3.5 存在問題 肛管插入較深,易產生打折或碰到腸壁,導致灌腸不暢現象,此時會出現壓力囊加壓后壓力表指針不降。處理時應避免強行加壓,防止炭液外溢或超強的壓力將炭液突然射入結腸引起病人不適。通常在調整肛管位置時將其后移1 cm～2 cm后調整方向再推進肛管,就可以順利灌腸。

[1]楊波,蔣云生,李春竹,等.藥用炭對小分子尿毒素的吸附作用及其影響因素[J].湖南醫科大學學報,2003,28(3):285-287.

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[3]黎磊石,劉志紅.中國腎臟病[M].北京:人民軍醫出版社,2008:1270.

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[7]付麗珍.改進保留灌腸法治療慢性盆腔炎的療效觀察[J].全科護理,2009,7(11A):2851-2852.

[8]唐紅,鄭燕,涂素華.改進法行清潔灌腸的效果分析[J].護理研究,2006,20(1B):160.