1例妊娠合并巨大胎盤血管瘤病人的護理

任艷蕊

胎盤血管瘤又稱絨毛膜血管瘤,屬原發性胎盤腫瘤,臨床較少見。胎盤血管瘤對妊娠結局的影響大小,主要取決于母胎并發癥和嚴重程度[1]。而這些與腫瘤的大小、生長部位及生長速度有關,由于腫瘤血管和胎兒血管相通,腫瘤大或快速增長可引起胎兒血流動力學改變,從而引起羊水過多、早產、胎兒貧血水腫、死胎等,且較大的胎盤血管瘤有破裂的可能,盡管發生率低,但可致母胎死亡,因此越來越被現代產科所重視。我科收治妊娠合并胎盤血管瘤病人1例,現將其治療及護理體會總結如下。

1 病例介紹

病人,女,19歲,停經28周余,下腹墜脹感3 d,陰道出血3 h入院,孕早期感嗜睡及嘔吐等早孕反應,孕4月余感胎動并于2009年6月5日在外院行首次產前檢查,B型超聲示:宮內中期妊娠,胎盤內異常回聲78 mm×72 mm。3 d前無明顯誘因感下腹部墜脹并伴肛門墜脹,未引起重視。6月11日23:00出現陰道少量出血,呈暗紅色,于6月 12日來我院就診,門診以“先兆早產”收住院。入院時病人意識清晰,步行入院,體溫36.7℃,呼吸21/min,脈搏84/min,血壓100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。產科檢查:宮高38 cm,腹圍97 cm,胎方位左枕前(LOA),腹壁張力較大,胎心率140/min。入院后查血、尿常規正常,復查B型超聲示宮內晚期妊娠,單胎胎兒存活(孕周29周左右),胎盤內異常回聲范圍 94 mm×86 mm,羊水指數362 mm,羊水最大暗區116 mm,羊水過多。初步診斷為先兆早產;胎盤腫瘤。給予硫酸鎂抑制宮縮,改善胎盤血液循環,密切觀察胎心,每日測量宮高腹圍等觀察治療。6月13日病人體溫波動在36.7℃～37.0℃,無明顯陰道出血,無宮縮,胎動正常,宮高38 cm,腹圍99 cm,訴腹部墜脹,腹壁瘙癢,查甲胎蛋白 440.9 ng/mL。考慮病人腹圍增長較快,出現壓迫癥狀,給予吲哚美辛控制羊水治療。6月14日,病人及家屬要求終止妊娠,向病人交代病情可選擇終止妊娠方式兩種:①行依沙吖啶引產后經陰道分娩,此分娩過程有羊水栓塞,胎盤血管瘤破裂造成大出血,及其他原因產后大出血的可能;②剖宮產終止妊娠,此方式對病人創傷相對較大,產后需兩年后方能再次懷孕。綜合考慮現不建議手術終止妊娠,建議在嚴密觀察下行陰道分娩。6月15日病人及家屬權衡利弊后強烈要求做小剖宮。于當日 16:00在聯合麻醉下行子宮下端剖宮產術,術中見羊水清亮,量約3 000 mL以LOA方式娩出一死男嬰,體重1 850 g,胎盤胎膜娩出完整,檢查胎盤近臍帶根部見一直徑約10 cm大小包塊,術后給予監測生命體征,抗炎、止血、補液治療。術后第7天,病人體溫36.8 ℃,脈搏 80/min,呼吸 20/min,血壓100/60 mmHg,腹部傷口已拆線,愈合良好,病人精神好,治愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 病情觀察 ①每日檢測血壓、脈搏、胎心音,4 h 1次,每日測量宮高腹圍1次;②囑病人自記胎動每日3次,準確記錄24 h尿量;③積極巡視病房,掌握病情變化及治療效果。

2.1.2 用藥護理 ①遵醫囑給予25%硫酸鎂60 mL靜脈輸注,輸注速度控制在5 gtt/min～20 gtt/min,用藥期間準確記錄24 h尿量,觀察膝腱反射、呼吸、輸液靜脈脹痛等不良反應;②給予吲哚美辛片50 mg、25 mg、50 mg分別在3餐后口服。注意病人可能出現的胃腸道不適、皮膚瘙癢,及時給予相應的支持處理。保證病人用藥安全,降低用藥不適。

2.1.3 安全護理 ①因病人瘤體短時間增長速度較快,羊水增多,應高度警惕瘤體破裂及胎盤早剝的可能,向病人及家屬講解不可擅自離開病區,盡量臥床休息,避免外力撞擊腹壁,重視腹痛與自記胎動的重要性,護理人員按時巡視病房,及時掌握病情變化。②病人因擴管治療,有頭暈等癥狀,存在跌倒的風險,懸掛預防跌倒標示,留陪一家屬,起床行走給予攙扶。

2.1.4 心理護理 病人因病情特殊,不確定因素較多,醫學知識貧乏,存在強烈的焦慮、恐懼感,護理過程中護理人員誠懇耐心的多與病人及家屬交談,增加有效溝通,盡量讓病人及家屬多了解疾病相關知識,盡量讓病人說出心理需要及想法,每項操作前做到耐心細致的解釋,操作中動作規范嫻熟,讓病人對醫護人員的醫療技能產生信任,感受到醫護人員對她的關心、重視,從而消除其恐懼、焦慮的心理,建立良好的治療信心。

2.2 術后護理

2.2.1 預防感染 ①產婦術后抵抗力下降,易感染,注意觀察體溫變化,子宮收縮情況,有無壓痛,惡露的量、色、味,按醫囑給予抗生素預防感染;②保持會陰清潔,每日早晚2次做好會陰護理;③做好乳房保健,及時給予退奶措施。

2.2.2 生活護理 ①產婦術后身體虛弱,協助病人做好生活護理。②指導病人進高蛋白、富維生素、清淡易消化的飲食,以增強體質,提高機體抵抗力。多食粗纖維蔬菜,保證大便通暢。③由于選擇終止妊娠,心理不適,睡眠質量差,影響體質的恢復。因此,應保持病室安靜,避免喧嘩和噪聲,關閉門窗,拉上窗簾,創造睡眠環境。必要時給予鎮靜睡眠藥。

2.2.3 心理護理 多與病人交流,請家屬盡可能多的陪伴開導,消除其對終止妊娠的悲傷情緒,因病人年齡19歲,性格較開朗,通過溝通,安慰等手段,收到較好效果。

2.3 出院指導 病人出院后注意休息,加強營養,注意產褥期衛生。重點指導再次妊娠的注意事項:①滿兩年后方可再次受孕;②遵醫囑按時復查。

3 體會

因妊娠合并巨大血管瘤,臨床較少見,此例病人瘤體增長迅速,病情變化較快,病情發展中不可預料性因素較多,我們認為,護理的重點應放在病情觀察、病人安全、心理護理上,及時發現病情變化尤其是胎盤早剝或瘤體破裂所致急腹癥癥狀和體征的觀察,盡可能的考慮潛在的護理風險,并作出合理的護理措施,是保證病人治療成功的關鍵,此病例收住后,經過討論分析后,制定出來相應的護理方案,并根據病情變化不斷調整護理方案,收到了較好的效果。

[1]楊慧琳,姜紅偉,張雅琦.胎盤血管瘤臨床分析[J].現代診斷與治療,2008,19(6):371.