新疆地區3家二級醫院2008年1～6月抗菌藥物利用分析Δ

朱曉慶，張永軍，彭曦，智勇剛，李靜（1.新疆石河子大學藥學院，石河子市 83000；.新疆石河子大學第一附屬醫院藥劑科，石河子市 83000）

抗菌藥物在臨床預防和治療感染性疾病中發揮著重要作用，但不合理應用會導致耐藥菌株產生，給感染性疾病的治療帶來困難。隨著抗菌藥物品種不斷增多，臨床不合理應用現象較普遍，社會上對加強抗菌藥物管理、促進抗菌藥物合理應用的要求越來越強烈。為此，筆者對新疆地區3家二級醫院2008年1～6月3323份住院患者病歷中抗菌藥物的應用情況進行調查，以期為抗菌藥物的合理應用提供有益的信息。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取新疆地區3家二級醫院2008年1～6月所有科室的部分出院病歷3323份。其中，2258份應用抗菌藥物，手術病歷832份（占36.85%），非手術病歷1426份（占63.15%）；男性992例（占43.93%），女性1266例（占56.07%）；年齡1 d～96歲，平均（37.8±24.6）歲。

1.2 方法

采用回顧性調查方法，對每份入選病歷詳細填寫“抗菌藥物應用情況調查表”，調查內容包括：患者性別、年齡、住院科室、診斷、實施手術名稱、手術切口類型、應用抗菌藥物品種及時間等。采用EpiData 3.02軟件建庫錄入以上相關數據后進行統計、分析。

1.3 判斷標準

依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）[1]、《抗感染藥物臨床應用指南》[2]、衛生部抗菌藥物臨床應用監測網對抗菌藥物的合理應用要求及各藥品說明書中的有關規定進行判斷。

2 結果

2.1 抗菌藥物應用類別

3家醫院應用的抗菌藥物涉及12類50個品種。抗菌藥物應用類別統計見表1，應用頻次列前10位的抗菌藥物統計見表2。

表1 抗菌藥物應用類別統計Tab1 The categories of patient using antibiotics

表2 應用頻次列前10位的抗菌藥物統計Tab 2 Top 10 antibiotics in the list of application frequency

2.2 抗菌藥物應用方式

抗菌藥物應用以單一用藥為主，占70.46%，手術患者聯用率較高，具體情況見表3。

表3 抗菌藥物使用方式Tab 3 Using methods of antibiotics

2.3 切口類型與預防性應用抗菌藥物的時間關系

832例手術患者中，圍術期預防用藥689例。各類切口手術初次預防用藥時機和術后停藥時間情況統計見表4。

3 討論

本次調查的3323份病歷中，2258例應用抗菌藥物，應用率為67.95%，基本符合衛生部醫院感染管理規范規定二級醫院力爭控制在60%～70%的要求。但筆者通過調查，發現在應用抗菌藥物中存在一些不容忽視的問題。

3.1 用藥指征不明確

主要由病毒引起的疾病如麻疹、上呼吸道感染，若血常規正常，且未合并肺炎等并發癥的患者給予抗病毒等對癥支持治療即可治愈。但調查發現，6例麻疹患者及多數上呼吸道感染患者進行了抗感染治療。此外，某些無細菌感染指征的冠心病、過敏、枕前待產婦及未進行手術治療的腰椎間盤突出患者應用了廣譜抗菌藥物。

表4 不同類別切口手術預防用藥時間Tab 4 The time of prophylactic medication for different types of surgical incisions

3.2 藥物選擇不當

調查結果顯示，喹諾酮類藥在手術患者和非手術患者中應用率較高（見表1）。近年來，隨著喹諾酮類藥臨床應用增多，大腸埃希菌對此類藥物的耐藥率上升迅速，目前其在我國的耐藥率居全球之首[3]。衛生部辦公廳在2008年3月下發的《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》中明確規定：喹諾酮類藥應參照藥敏試驗結果，應用于消化系統和泌尿系統外的其他系統感染；除泌尿系統外，不得作為其他外科圍手術期預防用藥。故應嚴格控制該類藥的應用范圍。另外，由表2可見，頭孢噻肟和克林霉素在手術患者中應用率較高。一般來說，手術部位最常見的病原菌是葡萄球菌，其次是腸道桿菌科細菌，主要應用第1、2代頭孢菌素，第3代頭孢菌素因易導致細菌耐藥菌株的產生而不被推薦用于外科預防用藥（對于復雜、易引起感染的大手術除外）[4，5]。并且，預防用藥最好選用殺菌劑，克林霉素屬抑菌劑，不宜作為預防術后感染的常規用藥[6]。

3.3 用藥劑量大，給藥次數不合理

調查發現，頭孢呋辛每次2.25 g或3 g、頭孢他啶每次3 g、頭孢噻肟每次4 g、頭孢曲松每次3 g應用于治療感染性疾病或預防手術感染的現象較普遍，超劑量用藥極易發生藥品不良反應。調查還發現，β-內酰胺類和林可霉素類抗菌藥物每日給藥1次的現象較普遍。而β-內酰胺類和林可霉素類藥屬時間依賴性抗菌藥物，消除半衰期很短（頭孢曲松除外），一般無后效應或較短，應每日2次以上給藥才能維持有效的殺菌濃度[7]。每日給藥1次的用法不僅達不到殺菌目的，反而會引起細菌耐藥，延長治療時間，增加患者的經濟負擔。

3.4 不合理聯合用藥

單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥；對于Ⅰ類切口手術，單一藥物就可預防感染，無需二聯、三聯用藥[8]。但從表3可見，手術聯合用藥率較高，提示可能有濫用傾向。筆者分析造成手術患者聯合用藥率高的原因可能有：（1）有醫師認為磺胺增效劑——甲氧芐啶（TMP）能增強抗菌藥物療效，普遍將其與第2代或第3代頭孢菌素聯用。據調查，TMP能增強青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環內酯類中某些抗菌藥物對某些細菌的抗菌作用[9～12]，但是否能增強第2代和第3代頭孢菌素的抗菌作用在國內尚未見報道。（2）Ⅰ類切口手術如乳腺包塊切除術、甲狀腺瘤切除術及腹股溝斜疝高位結扎修補術無指征預防聯合應用第3代頭孢菌素和喹諾酮類藥。（3）將具有相同抗菌譜的藥物聯用。頭孢哌酮/舒巴坦、克林霉素和甲硝唑均具有抗厭氧菌作用，其中任何2種藥物聯用都存在抗菌譜重復。但調查發現，在剖宮產、膽囊摘除及闌尾切除等手術中出現了頭孢哌酮/舒巴坦和克林霉素或甲硝唑、克林霉素和甲硝唑聯用現象。此外，青霉素類與第3代頭孢菌素或頭孢哌酮/舒巴坦聯用于治療肺炎、支氣管肺炎、上呼吸道感染及肺部感染等疾病的現象普遍。此2類藥物作用機制相同，聯用會因競爭相同的作用靶位而產生拮抗作用。

3.5 初次預防用藥時機選擇不規范，術后用藥時間長

通常認為，在手術切皮前或麻醉誘導后的30 min內給予單劑量抗菌藥物，可在細菌污染、定植發生前到達組織中，保證手術開始時血液和組織中有較高的藥物濃度，可有效預防感染[13]；手術后繼續用藥數次或數日，并不能進一步減少感染發生的機會[4]；而且，住院時間超過2周以上的患者會大大增加發生醫院感染的機會[14]，并導致耐藥菌株的產生。由表4可知，各類切口手術初次預防用藥均以術后應用為主（53.12%），術前2 h應用僅占26.85%；術后預防用藥時程多大于72 h，超過14 d的有17例，應用時間最長的達27 d。

綜上所述，該地區3家二級醫院在抗菌藥物的應用中存在諸多不合理現象。分析其原因，可能是醫師工作強度高、工作壓力大，對藥物知識了解不夠，知識更新不及時，感覺新藥、貴藥就是好藥，藥量大就是作用強、療效好等；當然，還可能存在經濟利益的驅動等其他原因。要促進安全、有效、經濟應用抗菌藥物，充分發揮抗菌藥物的真正作用，需全面貫徹落實《指導原則》，加強抗菌藥物分級管理制度，因地制宜地制定本地區、本單位抗菌藥物合理應用措施和方法，加大考核和監督力度。同時，加強專業知識繼續再教育，提高醫師自身素質，鼓勵藥師走進臨床，參與藥物治療方案的制訂和調整，充分發揮藥師的自身優勢，齊抓共管，多部門協調，才能真正做到保證患者合理用藥。

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