不同透析方式對尿毒癥甲狀旁腺素的清除療效及骨化三醇治療劑量

劉立群 王玉舒 遇天舒 張春波

(吉林市中心醫(yī)院腎內(nèi)科,吉林 吉林 132001)

甲狀旁腺素(PTH)升高是慢性腎衰竭的常見并發(fā)癥,臨床常伴隨鈣(Ca)、磷(P)代謝失調、腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等癥狀。兩種透析方式均可清除PTH,但透析早期療效不同。骨化三醇[1,25(OH)2D3]是臨床常用的治療腎性骨病的藥物之一,在血液透析中的應用研究較多〔1〕,而在腹膜透析治療中觀察較少。本文擬探討骨化三醇在腹膜透析及高 PTH治療中的療效及用量,為其臨床應用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選取我院尿毒癥患者,符合透析原則并同意透析者 40人,年齡 41～72歲,平均 61.7歲,男 27例,女 13例;其中 20例自愿行血液透析,另 20例自愿行腹膜透析,化驗標準:①血 PTH≥200 pg/ml,②透析前血 Ca＜2.75 mmol/L(11mg/dl),③血 P＜2.26 mmol/L(7 mg/dl),④Ca及 P乘積 ＜6.5mg2/dl2,⑤無原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,⑥近半年無服用糖皮質激素及影響肝臟代謝的藥物,⑦近 1個月內(nèi)未服用維生素 D制劑。排除標準:①心功能分級(紐約心臟病學會分級)在Ⅲ級以上;②有活動性肝病和惡性腫瘤等合并因素;③合并多器官功能損害處于搶救治療時期的患者。兩組患者在年齡、性別、透析病程、腎臟原發(fā)病、血 PTH、Ca、P等方面無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 研究方法 檢測透析前及透析后 1個月的血 PTH、Ca、P等指標。透析 1個月后依據(jù) PTH濃度每組又分 2個亞組:血液透析 1組 13例和腹膜透析 1組 14例(200 pg/ml＜PTH＜500pg/ml),口服骨化三醇(青島正大海爾藥業(yè)產(chǎn)品)2μg每周 2次;血液透析 2組 7例和腹膜透析 2組 6例(PTH＞500pg/ml),口服骨化三醇 2μg每周 3次,療程為 8 w,治療終點是 PTH≤200 pg/ml,達到終點后改為 0.25μg/d口服。檢測服藥后 4、8 w血 PTH、Ca、P等指標。

1.3 觀察指標 檢測透析治療前、透析后 1個月、服藥后 4、8 w血 PTH、Ca、P等指標。同時檢測腎功能、肝功能、血常規(guī)、血離子等指標,PTH采用免疫放射方法測定。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)以x±s表示,兩組間比較采用 t檢驗,計數(shù)資料采用 χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者透析前后及服藥后血 PTH、Ca、P的變化指標比較 兩組患者行透析后血 PTH水平明顯下降,尤其以腹膜透析下降較快(P﹤ 0.05),兩組患者透析前后及服藥后血 Ca、P的變化差異不顯著(P＞0.05)(表1)。

2.2 兩組患者治療終點達標率比較 服用骨化三醇治療 4 w后,患者的疲乏無力、骨骼疼痛等癥狀好轉,血 PTH逐漸下降,治療終點達標率腹膜透析 1組[92.8%(13/14)]、腹膜透析 2組[33.3%,(2/6)]分別好于血液透析 1組[69.2%(9/13)]、血液透析 2組[28.5%(2/7)](P﹤ 0.05)。

表1 透析治療前后及服藥后的血 PTH、Ca、P指標(x±s)

3 討 論

慢性腎衰竭時 Ca、P代謝異常,持續(xù)低 Ca高 P導致繼發(fā)性PTH升高,以及患者攝入 25(OH)D不足,腎臟產(chǎn)生 1,25(OH)2D3減少,腎-骨-甲狀旁腺軸在機體的調節(jié)等多種因素參與,使大多患者的血清PTH水平成倍升高。生理狀態(tài)下,PTH主要作用于腎小管,增加腎小管回吸收鈣,當 PTH明顯升高時,對機體大部分組織臟器都有明顯的負性作用〔2〕。如過量的 PTH會影響正常骨代謝,導致骨量丟失〔3〕。透析預后與實驗模式研究(Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study,DOPPS)〔4〕證實高血 P(6.1mg/dl)、高血Ca(10mg/dl)和高PTH(600 pg/ml)為心血管事件死亡率的獨立危險因素,風險比分別為 1.18、1.16和 1.21。K/DOQI指南建議慢性腎衰竭引起的 SHPT靶目標值為血 PTH(150～300 pg/ml),血 Ca(8.4～9.5mg/dl),血 P(3.5～5.5mg/dl),Ca及 P乘積 ＜55 mg2/dl2,對于透析患者要求 PTH應在 150～300 pg/ml且無轉移性鈣化和骨骼癥狀。Carolyn等研究認為夜間透析較常規(guī)日間透析可以更好地降低血 P和Ca及 P乘積,并且可以穩(wěn)定血管鈣化的進展〔5〕。在腹膜透析中長期高蛋白飲食患者血 P控制也差,故適當限制含P物質的攝入配合服用復方 α酮酸,在腹膜透析治療中可較好控制血 P和 PTH。口服 1,25(OH)2D3治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是近年來公認的治療手段〔6〕,沖擊治療能迅速、有效地降低尿毒癥伴中重度PTH水平,低濃度 PTH的血液透析 1組和腹膜透析 1組,治療 4和 8w后,血PTH顯著下降,治療終點達標率明顯高于血液透析 2組和腹膜透析 2組,本研究中我們觀察到腹膜透析患者服用骨化三醇治療中,與血液透析組相比,在相近濃度的PTH范圍內(nèi),相同劑量藥物腹膜透析組比血液透析組更易達標,原因可能與腹膜透析持續(xù)、穩(wěn)定的清除血磷有關,故我們認為腹膜透析患者服用骨化三醇劑量應適量減少,維持階段可隔日口服,并定期監(jiān)測血 PTH,以免過低影響透析病人的生存〔7〕。

1 顧 勇,丁 峰,陳 楠,等 .阿法迪三沖擊和每日治療對血液透析患者繼發(fā)性甲旁亢療效的隨機多中心對照臨床研究〔J〕.中華腎臟病雜志,2004;20(5):315-20.

2 諶馮崗,袁偉杰,李保春 .甲狀旁腺素促進高膜細胞合成分泌轉化生長因子 β和纖維連接蛋白的實驗研究〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志,2001;10(6):32.

3 張 梅.甲狀旁腺激素和骨骼健康〔J〕.中國骨質疏松雜志,2003;14(2):185.

4 Tentori F,Blayney MJ,Albert JM,et al,Mortality risk for dialysispatients with different levels of serum calcium,phosphorus,and PTH:the Dialysis Out-comes and Practice Patterns Study(DOPPS)〔J〕.Am JKidney Dis,2008;52:519-30.

5 Carolyn LVE,Janine KJ,John AA,et al.Mineral metabolism,bone histomorphometry and vascular calcification in alternate night nocturnal haemodialysis〔J〕.Nephrology,2007;12:224-33.

6 《活性維生素 D的合理應用》專家協(xié)作組.活性維生素 D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識〔J〕.中華腎臟病雜志,2005;21(11):698-9.

7 Avram MM,Mittman N,Myint MM,et al.Importance of low serum intact parathyroid hormone asa predictor of mortality in hemodialysisand peritoneal dialysis patients:14 years of prospective observation〔J〕.Am JKidney Dis,2001;38:1351-7.