部分血運重建介入治療對高齡冠心病患者臨床療效的觀察

翟翾 刁青 劉兆軍 王虹

高齡冠心病患者因其自身病理生理及冠脈病變的特點，其PCI治療策略的選擇往往很棘手。現回顧性分析101例75歲以上高齡冠心病患者的冠狀動脈病變特點以及部分血運重建介入治療的療效，并總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年12月～2008年12月在沈陽五院行冠狀動脈介入治療的101例高齡(≥75歲)冠心病患者。根據主要的冠狀動脈及其重要分支是否完全再血管化分為完全血運重建組(CR組)31例和非完全血運重建組(IR組)70例。

1.2 方法及用藥

急性心肌梗死病人只干預梗死相關血管，擇期病人多為多支、多處病變，以處理大血管和主支血管為主，只干預根據臨床癥狀、心電圖、超聲心動圖及冠狀動脈造影結果綜合判斷最可能的“罪犯血管”，不進行完全再血管化。術后阿斯匹林100mg/d長期應用，氯吡格雷75mg/d維持1年。兩組患者均常規口服硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑和他汀類藥物。出院后患者均堅持住院期間的藥物治療。

1.3 冠脈病變及PCI評定

選擇性冠狀動脈造影術采用judkins法。根據冠狀動脈造影顯示，冠脈管腔狹窄≥50%為有意義病變。累及左前降支、回旋支、中間支和右冠脈及主要分支血管一支者為單支病變，累及兩支者為二支病變，累及三支或三支以上或左主干病變狹窄≥50%者為多支病變。根據2001年美國心臟病學院/美國心臟協會(ACC/AHA)分類系統，B2型及C型為中度以上復雜病變。即刻PCI成功的標準為置入支架者病變殘余狹窄率＜20%，TIMI血流3級；單純PTCA者病變殘余狹窄率＜50%，TIMI血流3級。完全血運重建與不完全血運重建的定義：PCI后所有主要的冠脈及其分支無70%以上殘余狹窄者為完全血運重建，遺留任一支以上冠脈及其分支殘余狹窄≥70%者為不完全血運重建。

1.4 隨訪

住院期間嚴重心臟不良事件包括死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建；遠期隨訪(1年)：記錄主要不良心臟事件，包括死亡、心肌梗死、再發心絞痛入院、再次行PCI或CABG。對置入支架半年以上的患者行造影檢查，若支架置入處狹窄＞50%為支架內再狹窄。

1.5 統計學方法

采用SPSS12.0軟件分析處理，正態分布計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間均數比較采用連續變量雙側t檢驗。計數資料的比較采用x2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、性別、冠心病易患因素均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性；與IR組相比，CR組的不穩定心絞痛患者比例略高，而陳舊性心肌梗死、心功能不全患者比例略低(P＜0.05，表1，2)。

IR組患者多支血管病變、復雜(B2/C型)病變、完全閉塞病變及彌漫病變的比例均高于CR組(P＜0.01或P＜0.05)；CR組PCI成功率明顯高于IR組(P＜0.05)；冠狀動脈病變血管分布無顯著性差異(P＞0.05)。

住院期間死亡、急性心肌梗死和急診CABG的發生率沒有顯著性差異(P＞0.05)；遠期終點事件發生情況：101例患者中，共對79例患者進行了12個月的隨訪，失訪22例，總隨訪率78.2%。接受隨訪的79例患者兩組間的年齡、性別、冠心病易患因素等均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。兩組間隨訪率、造影復查隨訪率、及造影復查再狹窄率均無顯著差異(P＞0.05)。兩組遠期心性死亡、非致死急性心肌梗死和再次血運重建的發生率以及心絞痛復發情況也沒有顯著性差異(P＞0.05)。

表1 一般臨床資料比較[例(%)]

表2 兩組合并癥、介入治療指征比較[例(%)]

表3 冠狀動脈造影及PCI情況比較[例(%)]

表5 兩組近期、遠期終點事件比較(例)

3 討論

高齡冠心病患者作為一個特殊人群，與普通成年冠心病人相比其各組織和器官的功能存在不同程度的生理性退化，大部分病人往往同時合并多種慢性心血管和非心血管系統疾病，各器官的功能或功能儲備存在不同程度的損害。高齡冠心病多屬于多支血管病變、復雜血管病變、左主干病變、血管完全閉塞、嚴重血管迂曲、冠狀動脈內血栓及不發達的側支循環等明顯增多，從而使介入治療的技術操作難度加大，成功率低[1]。并且高齡患者彌漫性病變較多，鈣化嚴重，血管脆性大，球囊擴張時容易出現內膜的嚴重撕裂，發生急性閉塞和急性、亞急性血栓形成，并發癥的發生率隨著年齡的增加而增多[2]。因而其介入治療血運重建方式的選擇應綜合考慮臨床與病變的多種因素。對于多支、多處病變的患者，我們以處理大血管和主支血管以及最可能的“罪犯血管”為主，不進行完全再血管化。本組病例中有70例(69.3%)患者沒有達到完全血運重建，其血運重建不完全的原因主要分為3類，其中完全閉塞病變、術中導絲不能通過的11例(15.7%)；慢性閉塞超過1年，而且不是造成心肌缺血的“罪犯血管”，未予處理15例(21.4%)；嚴重扭曲鈣化血管，球囊或支架不能通過的病變有5例(7.1%)；遠端病變或二級分支病變39例(55.7%)。

表4 兩組冠脈病變情況比較[例(%)]

到目前為止，己經有很多關于血運重建治療效果的臨床試驗結果作為循征醫學的證據用于臨床實踐，但是大部分的試驗并沒有包括老年人這一特殊人群，所以這些試驗結果是否適用于老年人，尤其是高齡患者，目前尚不清楚。關于高齡冠心病患者部分血運重建治療的臨床療效，國外關于此類的文獻報道目前仍存在爭議。國內有研究[3]比較了高齡冠心病患者完全和不完全血運重建介入治療的療效，結果顯示二者的近期終點(近期死亡、急性心肌梗死和急診CABG的發生率)和遠期終點(遠期死亡、急性心肌梗死和再次血運重建的發生率以及心絞痛復發情況)均沒有顯著性差異，提示對高齡冠心病患者只對引起癥狀的大血管進行部分血運重建是一種可行的治療方案。本研究觀察到對高齡冠心病患者采取部分血運重建的介入治療策略可以達到較滿意的臨床效果，與之一致。

[1]魏林,李曉光,劉雅君,等.高齡冠心病患者的介入治療[J].中國介入心臟病學雜志,2004,12(2):123.

[2]Abizaid AS,Mintz GS,Abizaid A,et al.Influence of patient age on acute and late clinical outcomes following Palmaz-Schatz coronary stent implantation[J].Am J Cardid,2000,85:338-343.

[3]劉文嫻,呂樹錚,陳立穎,等.高齡冠心病患者完全和不完全血運重建對療效的影響[J].中國循環雜志,2004,19(3):172-174.