體外循環心臟直觀手術后呼吸道感染病原菌及其耐藥分析

季芳

呼吸道感染是心臟手術后最常見的并發癥之一，原因包括患者術前就易反復發生肺部感染；患者有肺動脈高壓或者肺淤血；術后因麻醉或手術創傷使肺功能受到較大的影響。機械通氣是CICU常用治療手段,繼發下呼吸道感染(VAP)凸現日益加劇，其病原菌種的變遷和抗生素敏感譜的改變，對合理選用抗生素有決定意義。現將我院CICU2008年1月～2009年9月體外循環術后繼發VAP150例(183株)病原菌及耐藥性情況進行回顧調查分析，以期對合理使用抗生素有所幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年9月～2009年9月183例體外循環心臟直視手術后患者,其中男76例,女107例；年齡6月～63歲，平均19.9歲。其中先天性心臟病113例，風濕性心臟病56例，其他心臟疾病9例(冠心病1例，左房黏液瘤2例，主動脈夾層瘤1例，縮窄性心包炎行心包剝脫4例，感染性心內膜炎三尖瓣贅生物清除1例)。本組患者擇期手術178例，急診手術5例。術前合并感染3例(呼吸道感染2例，感染性心內膜炎1例)。手術時間70～450min，體外循環時間22～280min，主動脈阻斷時間15～226min。150例中經口氣管插管68例，氣管切開插管29例，氣管切開3例，15例留置鼻胃管，機械通氣最短2h，最長1例16d，平均使用機械通氣18h。

1.2 分組

①根據疾病分為先心組、風心組、其它組；②根據手術時間分為2h內、2～4h和4h以上3組；③根據CICU住院天數分為＜7d及≥7d兩組。

1.3 診斷依據

2 結果

本組183例體外循環心臟直視手術后患者,共發生下呼吸道感染25例，發病率為13.6%；其中呼吸道感染19例，發病率為10.4%。病原菌痰培養結果，其中檢出2株真菌為細菌混合的二重感染，詳見表1。其中2株真菌未做藥敏試驗，其余17株細菌對常用抗生素的敏感率，詳見表2。

本組患者中,先天性心臟病118例,發生下呼吸道感染10例次；風濕性心臟病56例,發生院內感染7例次。其他病種9例,發生下呼吸道感染2例次。其它病種感染發生率遠高于風心組和先心組。風濕性心臟病患者的院內感染發生率明顯高于先天性心臟病患者。見表3。

主動脈阻斷時間低于60min者,院內感染的發生率較低，為5.3%,術中主動脈阻斷時間越長,手術創傷越大,術后院內感染的發生率越高。見表4。

3 討論

盡管大部分心外科手術屬無菌手術,但由于部分患者術前合并有心功能不全、營養不良、肺部淤血等情況,加之心外科手術時間較長,及術后一系列侵襲性監護操作,術后易并發各類相關感染。對本組心外科術后CICU感染病例的分析提示；大血管及冠心病組的術后醫院感染的風險高，呼吸道感染仍占各類心臟病術后感染的主體地位，醫院感染在病原學上以革蘭陰性桿菌為主，而真菌亦有逐步升高的趨勢。

從各病種的感染發生率上來看，雖然其它組中大血管和冠心病例的構成比不高，但在各病種感染率的發生中位于前列,達22.2%，究其原因與我科大血管手術組基本為急診手術,患者術前狀況差，加上深低溫體外循環和手術操作時間長，使呼吸系統感染的發生率高；而冠心組多為高齡患者,多合并有糖尿病，肝、腎功能不全，冠心組術中常規取胸廓內動脈作為移植血管，影響了胸骨的血供，這些可能是冠心組在切口感染較其他組明顯為高的原因。

本組資料顯示，呼吸道感染是心臟術后院內感染發生最多的部位，可能與下列因素有關：原發病變重,心功能欠佳；肺充血或淤血；肺動脈高壓；通氣血流比例失調；肺功能減退；術前存在呼吸道感染灶；術中全身麻醉氣管插管,破壞了呼吸道正常防御屏障；由于體外循環是一個全身性的炎癥應激過程；對全身各個器官如肺、腎均造成負面影響；同時減弱全身的免疫功能，增加了術后感染的可能性。長期氣管內插管或氣管切開，破壞口咽部與氣管間的屏障, 局部損傷及干燥使氣管黏膜纖毛清除功能降低；體外循環術后IgA、IgE降低；痰液分泌增加；機械通氣污染的呼吸機管路冷凝水中有的病原體直接吸入或籍氣溶膠顆粒吸入下呼吸道；留置鼻胃管影響食道下段括約肌功能致胃內含細菌的內容物反流至口鼻咽腔；自咳能力差或切口疼痛影響了有效的排痰。術前改善心肺功能,治療潛在感染,及時脫離呼吸機,加強吸痰與排痰,注意無菌操作,有助于呼吸道感染的預防與控制。

在細菌學培養的結果中可以看到，CICU中呼吸道感染仍以革蘭陰性菌為主，占63.2%，其中銅綠假單胞菌最為多見，而鮑曼不動桿菌、克雷伯菌均為常見革蘭陰性菌屬，革蘭陽性菌中MRSA比例較高。此外，一個不容忽視的方面是真菌的高檢出率，在2例痰培養標本中檢出白念珠菌。

CICU院內感染病原菌的耐藥問題一直是人們關注的重點，從以上結果可以看出絕大多數細菌對常用抗生素均有嚴重耐藥，且呈多重耐藥。原因: (1)與使用抗生素本身有關，頭胞一、二代及青霉素對β內酰胺酶抵抗力差，易被細菌產生β內酰胺酶破環；(2)與臨床濫用抗生素有關。本組分離出病原菌非發酵菌占50%，銅綠假單胞菌居本院CICU病原菌首位，其次為產氣腸桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，與文獻報道一致。本組分離出的病原菌均為條件致病菌，這與條件致病菌已是院內感染的主要致病菌的報道一致。本組檢出真菌2株(10.5%),且真菌感染增加趨勢也引起廣泛的關注，其感染均發生在細菌感染經廣譜抗生素治療后，且與細菌混合的二重感染。這是由于危重患者的免疫力降低，在細菌感染后長期使用大量廣譜抗生素治療而導致真菌感染增加。因此加強院內感染病原學檢測、監控和管理,及時根據院內感染的病原菌特點以及藥敏試驗結果嚴格掌握抗生素使用原則，合理選擇抗生素，避免使用能誘導或加重細菌產生耐藥導致在體外對自身耐藥基因的傳遞作用。盡可能縮短經驗性使用抗生素時間，一般在24～72h獲取病原學依據后，選用窄譜且針對性強的抗生素治療。對高耐藥細菌經驗性用藥時應聯合用藥，待48～72h予以重新評價后再決定是否聯合用藥。雖然未發現對萬古霉素耐藥的菌株。但有研究表明，腸球菌通過質粒介導在體外對自身耐藥基因的傳遞作用,耐萬古霉素的表葡菌遲早會出現。

表1 痰培養分離菌種株數統計及構成比

表2 17株細菌對常用抗菌藥物的敏感株

表3 體外循環心臟直觀手術后下呼吸道感染病種分布

表4 體外循環心臟直觀手術后下呼吸道感染與術中阻斷時間的關系

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