快通道麻醉與常規(guī)麻醉應(yīng)用于小兒先天性心臟病手術(shù)的對(duì)比研究

馮裕 梁真科 劉慶龍 鄧勁松

快通道麻醉與常規(guī)麻醉應(yīng)用于小兒先天性心臟病手術(shù)的對(duì)比研究

馮裕 梁真科 劉慶龍 鄧勁松

目的 比較快通道麻醉與常規(guī)麻醉應(yīng)用于小兒先天性心臟病手術(shù)的臨床效果。方法 選取我院2006年1月～2009年12月收治的小兒先天性心臟病手術(shù)治療的患兒136例，隨機(jī)分為K組(快通道麻醉組)和C組(常規(guī)麻醉組)各68例，比較兩種麻醉方法的相關(guān)指征。結(jié)果 K組和C組手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間、阻斷時(shí)間上比較均無(wú)明顯差異(P＞0.05)，但K組住院時(shí)間為(7.2 3.2)d，無(wú)術(shù)后肺部感染和支氣管痙攣發(fā)生，C組住院時(shí)間為(12.8 4.5)d，發(fā)生術(shù)后感染3例、支氣管痙攣4例，兩組比較差異明顯(P＜0.05)。結(jié)論 快通道麻醉應(yīng)用于小兒先天性心臟病手術(shù)中效果理想，并且可以縮短患者康復(fù)時(shí)間、減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

快通道麻醉；常規(guī)麻醉；先天性心臟病；麻醉方法；手術(shù)

心臟快通道技術(shù)(Fast-track anesthesia)是指選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物，爭(zhēng)取使患者手術(shù)結(jié)束后即刻氣管拔管或術(shù)后6h內(nèi)拔管，盡早回到普通病房，并在術(shù)后48～72h內(nèi)出院[1]。因?yàn)樵诨颊叩淖≡哼^(guò)程中最關(guān)鍵的是手術(shù)前1天和后3天，只要控制好麻醉質(zhì)量，減少麻醉的副作用，加快麻醉的恢復(fù)就能夠減少住院時(shí)間。就麻醉而言，要采用盡可能簡(jiǎn)單的技術(shù)方法，控制麻醉的深度，預(yù)防麻醉并發(fā)癥，減少麻醉后恢復(fù)的時(shí)間等。本文就快通道麻醉與常規(guī)麻醉應(yīng)用于小兒先天性心臟病手術(shù)的各方面指征做出相關(guān)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006年1月～2009年12月收治的小兒先天性心臟病手術(shù)治療的患兒136例，隨機(jī)分為K組(快通道麻醉組)和C組(常規(guī)麻醉組)各68例，以上病例均已確診為先天性心臟病患兒。K組68例中男39例，女29例，年齡3個(gè)月～7歲，平均3.2歲，體重7～37kg，平均13.6kg，其中室間隔缺損49例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉11例，房間隔缺損8例；C組68例中男36費(fèi)用。一個(gè)患者雖然接受了快通道麻醉技術(shù)，但并不是一定能夠達(dá)到早期拔管的目的(因手術(shù)、心肺功能、凝血功能等影響)，麻醉醫(yī)師在其中起著重要作用。快通道心臟麻醉廣泛適用于各種心血管手術(shù)。從簡(jiǎn)單的房、室間隔缺損修補(bǔ)到復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)瓣膜置換術(shù)及一些復(fù)雜的先天性心臟病手術(shù)，甚至深低溫停循環(huán)手術(shù)都可施行快通道麻醉。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前無(wú)須選擇病例，所有患者都適用，并且可得益于術(shù)后即刻氣管拔管。例，女32例，年齡2個(gè)月～6歲，平均3.1歲，體重6～41kg，平均14.5kg，其中室間隔缺損45例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉14例，房間隔缺損9例。兩組性別、年齡、體重、疾病類型等各方面比較差異不大(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患兒手術(shù)治療指征比較(±s)

表1 兩組患兒手術(shù)治療指征比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間 CPB時(shí)間 阻斷時(shí)間 住院時(shí)間 肺部感染 支氣管痙攣(min)(min)(min)(d)(n)(n)K組(n=68)135.2±31.8 53.9±7.6 33.6±2.7 7.2±3.2 0 0 C組(n=68)133.8±29.6 52.8±6.8 32.8±1.8 12.8±4.5 3 4

1.2 麻醉方法

1.2.1 K組 誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖3～5mg，芬太尼0.2mg，滴注丙泊酚及羅庫(kù)溴銨50mg，行氣管內(nèi)插管。麻醉維持用1%七氟烷和50%氧/空氣吸入，輸注丙泊酚100～400mg/h。患者有體動(dòng)時(shí)再追加肌松藥。體外循環(huán)中通過(guò)回路給予揮發(fā)性麻藥。復(fù)溫后逐漸減淺麻醉直至縫皮。術(shù)后進(jìn)行及時(shí)拔管，一般在術(shù)后6h內(nèi)拔管，拔管指征為：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：對(duì)刺激有反應(yīng)，能合作。(2)心血管系統(tǒng)：心臟指數(shù)大于2.0L/(m2·min)，無(wú)難以控制的心律失常。(3)呼吸系統(tǒng)：肺活量超過(guò)10mL/kg，吸氣負(fù)壓超過(guò)-1.96kPa(-20cmH2O)，pH＞7.3，PaO2＞10.67kPa(80mmHg)(FiO250%)。(4)出血量：胸腔引流小于100mL/h(持續(xù)2h)。(5)腎功能：尿量超過(guò)0.5mL/(kg·h)。(5)體溫＞36℃。

1.2.2 C組 采用丙泊酚常規(guī)麻醉方法進(jìn)行，即麻醉誘導(dǎo)時(shí)，1.5～3mg/kg微量泵泵入；鎮(zhèn)靜時(shí)，25～75μg/(kg·min)，微量泵泵入；麻醉維持時(shí)，100～150μg/(kg·min)微量泵泵入；靶控輸注時(shí)，將血漿或效應(yīng)室濃度控制在3～6ug/mL。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)拔管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，并經(jīng)卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒均順利完成手術(shù)治療，各項(xiàng)指征對(duì)比結(jié)果見表1。由表1可以看出，K組和C組手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間、阻斷時(shí)間上比較均無(wú)明顯差異(P＞0.05)；但K組住院時(shí)間為(7.2±3.2)d，無(wú)術(shù)后肺部感染和支氣管痙攣發(fā)生，C組住院時(shí)間為(12.8±4.5)d，發(fā)生術(shù)后感染3例、支氣管痙攣4例，兩組比較差異明顯(P＜0.05)。

3 討論

3.1 概念 “快通道麻醉”目前尚無(wú)公認(rèn)的定義，一般認(rèn)為心臟手術(shù)后早期(1～6h)拔除氣管內(nèi)插管即為早拔管或快通道麻醉。“快通道麻醉”是借喻讓心臟手術(shù)患者乘上提速的列車(麻醉管理方式)，以求縮短住院時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥、降低醫(yī)療

3.2 藥物選擇 快通道麻醉技術(shù)實(shí)質(zhì)上是平衡麻醉或復(fù)合麻醉[2]。其關(guān)鍵是降低麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量，爭(zhēng)取術(shù)后早期拔管，這將導(dǎo)致心血管麻醉及圍術(shù)期管理上的理念改變。臨床上快通道麻醉常用的藥物有小劑量芬太尼或舒芬太尼、阿芬太尼、丙泊酚或瑞芬太尼等，并與吸入性麻醉藥合用。因大劑量芬太尼影響早期拔管，已不再是心臟外科麻醉的合適選擇。

3.3 早期拔管 早期拔管是快通道心臟外科的重要環(huán)節(jié)，拔管時(shí)間一般在術(shù)后6h內(nèi)。早期拔管不僅肺部轉(zhuǎn)歸得到改善，而且可減輕護(hù)理強(qiáng)度和費(fèi)用(K組患者住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥情況明顯優(yōu)于C組)。早期拔管應(yīng)先選擇病情較輕和手術(shù)難度較小的患者，且術(shù)后無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)心律紊亂及重要臟器并發(fā)癥。早期拔管應(yīng)嚴(yán)格掌握拔管條件，如應(yīng)答反應(yīng)好、自主呼吸和肌力恢復(fù)、血細(xì)胞比容＞0.25、中心溫度＞36℃、血?dú)庹＜把鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定[3]等。拔管后要用面罩吸氧，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SpO2)和血?dú)庾兓膭?lì)患者做深呼吸及體療等，避免二次插管。

3.4 臨床意義 快通道麻醉方法的臨床意義包括：(1)避免氣管導(dǎo)管刺激引起的血壓高、心率快和氧耗增加；(2)避免長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣而影響呼吸功能的恢復(fù)，減少呼吸道并發(fā)癥；(3)早期氣管拔管，使患者更舒服，對(duì)手術(shù)的滿意度明顯提高；(4)使患者更少地需要血管活性藥物，不增加圍術(shù)期的死亡率和發(fā)病率；(5)可較快離開ICU，提高醫(yī)療資源利用率，降低醫(yī)療費(fèi)用。

[1]侯鐵軍.陳繼恩.靜脈快通道麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯在上腹部手術(shù)中的應(yīng)用[J],亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,3(2):94-95.

[2]曾靜賢,夏淑軒.氟比洛芬酯在婦科腹腔鏡快通道麻醉技術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J],中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué),2008,12(4):16-17.

[3]魏繼承,周述之.瑞芬太尼/丙泊酚復(fù)合用于兩歲以下嬰幼兒快通道麻醉的臨床研究[J].中外健康文摘·醫(yī)藥月刊,2006,10(7):54-55.

Objective To compare fast-track anesthesia and general anesthesia in surgery of congenital heart disease. Methods 136 cases on our hospital from January 2006 to December 2009 admitted to the surgical treatment of congenital heart disease in children were randomly divided into K groups (fast-track anesthesia)and C (General anesthesia),two methods of anesthesia-related indications were compared. Results Operation time,CPB time, blocking time of K group and C group showed no signif i cant difference (P＞0.05), but the hospital stay of K group was (7.2 ± 3.2)d, no postoperative pulmonary infection and bronchospasm occurs, hospitalization time of C group was (12.8 ± 4.5)d, 3 cases of postoperative infection,bronchial spasm in 4 cases, the difference was signif i cant (P＜0.05). Conclusion The fast-track anesthesia in children with congenital heart surgery results are satisfactory, and can shorten the patient recovery time and reduce postoperative pulmonary complications.

Fast-track anesthesia; General anesthesia; Congenital heart disease; Anesthesia; Surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.060

525200 廣東省高州市人民醫(yī)院麻醉科 (馮裕 梁真科劉慶龍 鄧勁松)