非離子型對比劑碘比醇和碘克沙醇在冠狀動脈介入治療中對患者腎功能影響的觀察

婁明 宮海濱

對比劑的開發使用，促進了現代放射學和介入診斷治療學的進步，此后隨著對比劑的臨床應用日益廣泛，對比劑腎病（CIN，Con trast-induced Neph ropath y）也成為腎功能衰竭的一個重要原因而為醫學界所關注。目前C IN已成為繼腎灌注不足和腎毒性藥物后的院內獲得性腎功能衰竭的第三大原因[1]，占發病率的11%，也是冠脈介入術后的第三大難題，僅次于支架術后再狹窄和支架內血栓形成。多項臨床研究發現，對比劑的滲透壓、粘滯度等理化特性與對比劑腎病的發生有著密切的關聯，但是從neph ric，recover一直到care研究，到底是等滲還是低滲對比劑對腎功能的影響更小，一直存在著爭論，本研究旨在探討碘比醇（低滲）和碘克沙醇（等滲）非離子型對比劑在PC I中對腎功能的影響及對比劑腎病發生情況。

1 對象與方法

1.1 病例選擇

選擇2009年4月到2010年4月東南大學臨床醫學院附屬徐州醫院心內科因心絞痛住院行PC I術156例成年患者，分為兩組，其中80例使用了碘比醇，76例使用了碘克沙醇，排除標準∶包括懷孕、哺乳、造影前7天內動脈或靜脈內注射其它含碘對比劑、對含碘化合物過敏、造影前24小時應用腎毒性藥物，所有患者術前24小時和術后48小時停用二甲雙胍。

1.2 研究方法

所有患者入院時行基線腎功能檢查，術后48-72h復查血Sc r水平。所有患者術前6h到術后6h給予水化治療(0.9%生理鹽水持續靜脈滴注1m l/k g/h)。對比劑腎病定義為使用對比劑之后72h內，血清肌酐水平(Sc r)與基線相比升高25%或絕對值升高44.2umol／L以上，并除外其他可能的原因。

1.3 統計方法

所有數據以均數+標準差表示，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較用x2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義，統計分析使用SPSS13.0統計軟件。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組術前年齡、糖尿病、左室射血分數，紅細胞容積及合并慢性腎功能不全情況無顯著差異，兩組對比劑用量相似。（表1)

2.2 手術前后血肌酐的變化及CIN的發生率

碘比醇組和碘克沙醇組手術后血肌酐均較術前有輕度的升高，但升高值兩組間無統計學顯著性差異，兩組各出現了4例對比劑腎病，其發生率無顯著差異。（表2）

表1 一般資料比較

表2 兩組手術前后血肌酐的變化及CIN的發生率

3 討論

對比劑對腎臟的毒性包括分子直接的化學毒性（離子性、含碘物質），滲透毒性，組分中與黏度相關的毒性等[2]。對比劑的滲透壓一直被認為是導致C IN的決定因素。NEPH R IC研究、RECOVER研究等均認為，碘克沙醇等等滲對比劑對腎臟功能的影響均低于一些低滲對比劑，并認為C IN的重要危險是對比劑的滲透壓而非粘滯度和離子性。然而2007年發表在circu lation上CARE研究結果發現，行冠脈介入診療病人（414例）使用等滲對比劑碘克沙醇與低滲對比劑碘帕醇相比并沒有顯著優勢，在對比劑使用后Scr升高幅度和GFR下降幅度上，結果反而更利于低滲對比劑碘帕醇。近些年來亦有學者認為在低危患者中等滲對比劑并沒有顯示出比低滲對比劑更小的腎功能的損害[3]。

本研究顯示，非離子型低滲和等滲對比劑可引起患者冠狀動脈介入治療后腎功能的輕度升高，這與M cCu llough[4]等的研究一致，但是從血肌酐升高的程度來看，兩種對比劑未發現有顯著性差異，同時兩組對比劑腎病的發生率亦未見顯著性差異。碘比醇滲透壓高但是粘滯度低，而碘克沙醇雖然是等滲卻有較高的粘滯度，兩者各有優缺點，到底是等滲更好還是低滲更好，在本研究中并沒有看到兩者對腎功能的影響有明顯的差別。

本研究樣本量有限，同時入選的患者中高危的患者所占比例不大，僅有15%左右的慢性腎功能不全和糖尿病患者，所以對于低滲和等滲對比劑的比較，我們還期待更大樣本量和包含更多高危患者的臨床研究的出現，以指導我們的臨床應用。

[1]Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency.Am J Kidney Dis 2002;39(5):930-6.

[2]Persson PB，Tepel M.Contrast medium-induced nephropathy：the pathophysiology(Review).Kidney Int Suppl，2006，69：s8-S10.

[3]Feldkamp T, Baumgart D, Elsner M, et al. Nephrotoxicity of isoosmolar versus low-osmolar contrast media is equal in low risk patients.Clin Nephrol 2006;66:322-330.

[4]McCullough PA,Sandberg KR. Epidem iology of contrast-induced nephropathy[J]. Rev Cardiovase Med,2003.4(suppl5) s3-s9.