鞘內注射舒芬太尼對腹式子宮全切除術中的牽拉反應的影響

黎圣生

鞘內注射舒芬太尼對腹式子宮全切除術中的牽拉反應的影響

黎圣生

目的 觀察鞘內注射舒芬太尼對腹式子宮全切除術對內臟牽拉反應的作用。方法 60例ASAI～Ⅱ擇期行腹式子宮全切除術患者隨機分成兩組，對照組(C組)及舒芬太尼組(S組)。其中S組鞘內注射舒芬太尼5μg，而C組給予等量的生理鹽水。記錄兩組患者的用藥前、用藥后5、15、45min時的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。同時記錄各組患者的牽拉反射的發生比率及鎮靜評分。結果 與C組比較，S組的HR及MAP無明顯差異(P＞0.05)；S組患者的牽拉反射的發生比率明顯低于C組(P＜0.05)；S組患者的鎮靜評分明顯高于C組(P＜0.05)。結論 鞘內注射5μg舒芬太尼能有效地抑制腹式子宮全切除術中對內臟的牽拉反應。

舒芬太尼；鞘內注射；脊髓；內臟牽拉反應；鎮靜

腹式子宮全切除術盡管可在椎管內麻醉下完成，但仍不可避免出現內臟的牽拉反應，嚴重的牽拉反應會導致心跳驟停，因此，如何避免術中出現的牽拉反應是麻醉醫生必須處理的臨床問題。既往研究發現輔助使用靜脈鎮靜藥物可處理牽拉反應，但有加重患者呼吸抑制的可能性[1-2]。近年來有研究顯示，小劑量阿片類藥物與局麻藥伍用可有效提高椎管內麻醉的感覺阻滯效果并延長鎮痛時間[3]。本研究旨在觀察鞘內注射小劑量舒芬太尼對腹式子宮全切除術中的牽拉反應的影響，為臨床麻醉中的處理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年7～9月擇期行腹式子宮全切除術患者60例，年齡40～55歲，體重51～75kg，ASAI～Ⅱ的患者，排除既往有高血壓、糖尿病等慢性病史的患者，隨機分成兩組，對照組及舒芬太尼組。

1.2 麻醉方法

所有患者術前30min常規肌注阿托品0.5mg，入室后建立靜脈通道，用PHILIPS多功能麻醉監護儀連續監測心電圖、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度。30min內快速輸入乳酸鈉林格液6mL/kg后，患者取右側臥位，常規消毒鋪巾后，選L2-3進行腰硬聯合麻醉，硬膜外穿刺成功后，用25G筆尖式腰穿針刺入鞘內，見腦脊液流出時，以0.1mL／s的速度均勻注入局麻藥液。其中對照組注入0.75%布比卡因13mg+生理鹽水0.5mL；舒芬太尼組注入0.75%布比卡因13mg+舒芬太尼5g(0.5mL)。鞘內注射完畢后拔出腰穿針，然后向頭端置入硬膜外導管3cm，退出硬膜外穿刺針固定硬膜外導管，患者平臥，通過調整體位使麻醉平面達T6水平，必要時通過硬膜外導管追加利多卡因使麻醉平面達T6水平。麻醉中若收縮壓低于基礎血壓的30%或80mmHg，靜脈注射麻黃堿10mg；若心率低于60次／min，靜脈注射阿托品0.25mg；患者若出現惡心嘔吐則靜脈注射恩丹西酮4mg進行處理。

1.3 觀察項目

連續監測心電圖、無創血壓、呼吸頻率和血氧飽和度，用20G針刺法測定痛覺平面，記錄麻醉痛覺阻滯最高平面、達到最高平面的時間。進腹后對術中內臟牽拉反應、鎮靜等情況進行評估。同時記錄術中出現惡心嘔吐、瘙癢、寒戰、低血壓等副作用發生情況。內臟牽拉反應效果評定標準[4]，0級：患者安靜，無痛及無不適感，無惡心及嘔吐，1級：輕度不適，惡心，無牽拉痛、嘔吐；2級：訴惡心，輕度牽拉痛，無嘔吐；3級；牽拉痛明顯，有惡心、嘔吐、鼓腸。鎮靜分級采用 Ramsay評分：I 級焦慮，躁動，煩躁；Ⅱ級合作，有定向力，安靜； Ⅲ級只對指令做出反應；Ⅳ級入睡，但對刺激反應敏感；Ⅴ級入睡，但對刺激反應緩慢；Ⅵ級，不能喚醒。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件對所有數據進行處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組基本情況比較

兩組患者體重、年齡以及麻醉時間無顯著性差異(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者用藥后MAP比較

與對照組比較，舒芬太尼組各時點MAP無顯著性差異(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者用藥后HR比較

與對照組比較，舒芬太尼組各時點HR無顯著性差異(P＞0.05)，見表3。

2.4 防治內臟牽拉反應

舒芬太尼組的患者處于0～l級；對照組0級患者有10例，1級有15例，2級有5例，兩組經秩和檢驗，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表1 兩組患者基本情況比較(n=30，±s)

表1 兩組患者基本情況比較(n=30，±s)

注：與對照組比較，P＞0.05

組別 年齡 體重 達最高平面時間 麻醉時間(歲)(kg)(min)(min)對照組 45±12 63±10 12±3 65±14舒芬太尼組 46±10 64±12 13±2 57±15

表2 兩組患者用藥后MAP比較(mmHg，±s，n=30)

表2 兩組患者用藥后MAP比較(mmHg，±s，n=30)

注：與對照組比較，P＞0.05

組別 MAP給藥前 給藥后5min 給藥后15min 給藥后45min對照組 88±10 79±9 70±8 81±8舒芬太尼組 88±9 71±10 71±9 82±10

表3 兩組患者用藥后HR比較(次/分，±s，n=30)

表3 兩組患者用藥后HR比較(次/分，±s，n=30)

注：與對照組比較，P＞0.05

組別 HR給藥前 給藥后5min 給藥后15min 給藥后45min對照組 78±9 77±10 80±11 81±7 SFI組 77±7 78±6 80±9 80±10

表4 兩組患者術中的牽拉反應(例)

表5 兩組Ramsay評分比較(例)

2.5 Ramsay評分

舒芬太尼組患者評分為Ⅱ～Ⅳ級，術中處于安靜狀態；而對照組有7例患者評分為Ⅰ級，兩組經秩和檢驗，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

3 討論

蛛網膜下腔阻滯因其起效快、效果確切、肌松良好等優點，通過硬膜外導管追加局麻藥解決了蛛網膜下腔阻滯導致的麻醉平面不夠[5]，因而廣泛用于下腹部、盆腔或下肢等部位的手術麻醉。但是由于它是一種不完善的麻醉方式，術中不可避免出現牽拉反射。

手術中的牽拉反射是指手術牽拉胃、腸或膽囊等內臟器官，可誘發迷走神經必奮，使神經末梢乙酰膽堿大量釋放，作用于心肌細胞膜 M型膽堿受體，反射性引起冠狀動脈收縮、心肌缺血缺氧、血壓下降、惡心、嘔吐等癥狀，甚至心跳驟停。牽拉反射的出現時，患者會主訴肩部酸脹，惡心、嘔吐，甚至會掙扎躁動，同時，手術區域的腹肌開始緊張，僵硬，從而嚴重影響手術的進行。

牽拉反射的確切機制目前尚不清楚，臨床上普遍運用氟芬合劑、咪唑安定、異丙酚等鎮靜、鎮痛藥物靜脈注射以緩解牽拉反應[1，2,6]。但臨床實踐證明，仍有部分患者效果不滿意，可能與這些輔助藥未能從牽拉反射發生基本機制上解決問題有關。

舒芬太尼是芬太尼家族中一種最強的受體激動劑，鞘內注射鎮痛強度是芬太尼的4～6倍，本研究結果發現鞘內注射舒芬太尼5g能夠明顯降低術中牽拉反射的發生率，而對血流動力學及麻醉平面沒有明顯影響，可能與其脂溶性高，對脊神經和脊髓等神經組織具有很高的親和力，可以通過直接作用于脊神經的阿片受體而發揮鎮痛效應有關。辛博等[7]通過對40例患者行舒芬太尼利多卡因硬膜外麻醉的觀察，認為硬膜外應用舒芬太尼可以較好地抑制內臟牽拉反應，與本研究的結果基本一致。因此鞘內注射舒芬太尼能良好地抑制術中的內臟牽拉反應。

[1]艾艷秋,張衛.異丙酚防治硬膜外阻滯下內臟牽拉反應的觀察[J].中華麻醉學雜志,1998,18(2):115．

[2]龍豐云,陸康生,王春林,等.硬膜外應用小劑量芬太尼與氟哌利多對內臟牽拉痛的影響[J].實用臨床醫學雜志,2003,7(2):173.

[3]劉繼云,李榮勝,吳為玲,等.舒芬太尼用于分娩鎮痛的臨床研究[J].中華婦產科雜志,2004,39(10):700-701.

[4]陳虹,朱洪生.硬膜外阻滯下應用小劑量氯胺酮對內臟牽拉反應的觀察[J],臨床麻醉學雜志,2000,16(9):469.

[5]趙俊.新編麻醉學[M].北京:人民軍醫出版社,2000:168．

[6]廖秀清.曲馬多輔助硬膜外麻醉減輕剖宮產術中牽拉痛的臨床觀察[J].實用臨床醫學雜志,2002,3(7):440．

[7]辛博,李建玉,張勝,等.舒芬太尼利多卡因硬膜外麻醉抑制內臟牽拉反應的觀察[J].第一軍醫大學學報,2005,28(1):47.

Objective To observe the effects of intrathecal injection of sulfentanly on visceral traction in patients undergoing total abdominal hysterectomy. Methods 60 patients, ASA classⅠ～Ⅱ, were undergoing total abdominal hysterectomy with spinal-epidural combined anethesia. They were randomly divided into two groups: Group S and Group Control(n=30). Group S were treated sulfentanly 5μg by intrathecal injection, and Group Control were treated with normal saline. The heart rate(HR)and the average artery presses(MAP)were monitored at 4 time points: before sulfentanly and normal saline administration, 5min, 15min, and 45min after administration. The incidence of visceral traction and the scores of sedation during operative period were also recorded. Results Sulfentanyl intrathecal injection did not cause signif i cantly changes on HR and MAP at the time of 5 min, 15min and 45 min compared to the group control(P＞0.05). The incidence of visceral traction in group S were signif i cant lower than in group control(P＜0.05), and the scores of sedation in group S were increased significantly compared to group control(P＜0.05). Conclusion Intrathecal injection of Sulfentanly 5μg can decrease the incidence of visceral traction in patients undergoing total abdominal hysterectomy.

Sulfentanly; Intrathecal injection; Spinal; Visceral traction; Sedation

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.064

523981 廣東省東莞市沙田醫院麻醉科 (黎圣生)