垂體后葉素在腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)中的應(yīng)用

徐蕾

異位妊娠是一種常見的婦科疾患，約占總?cè)焉锫实?.5% ～16.8%［1］。由于異位妊娠患者越來越趨向年輕化，許多患者迫切需要保留生育功能。這使腹腔鏡下輸卵管保留術(shù)逐漸替代輸卵管切除術(shù)，成為輸卵管妊娠的主要手術(shù)方式［2］。我院自2006年3月至2009年12月，對(duì)126例未破裂的輸卵管妊娠患者行腹腔鏡下診斷及輸卵管開窗取胚術(shù)，術(shù)中在輸卵管系膜及妊娠包塊基底部注射垂體后葉素，取得滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用單中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的研究方法，選取我院2006年3月至2009年12月婦科住院的未破裂型輸卵管妊娠患者126例，利用腹腔鏡行輸卵管切開取胚術(shù)。將上述患者分為兩組，觀察組65例，即術(shù)前使用垂體后葉素分別輸卵管系膜及妊娠包塊基底部注射，對(duì)照組61例，即術(shù)前不使用垂體后葉素。兩組患者術(shù)前的一般情況為:研究組65例，年齡20～38歲，平均(24.3±3.9)歲;停經(jīng)時(shí)間39～53 d，平均停經(jīng)時(shí)間(43.7±4.6)d;平均腹痛時(shí)間(0.6～9.0 d)(2.5±3.6)d;平均陰道流血時(shí)間(1.0～11.0 d)(4.9±4.7)d;β-HCG(956～5643 mIU/L)(1378.3±190.5)mIU/L;B 超提示附件包塊平均直徑(2.0～5.8cm)(3.9±2.7)cm。對(duì)照組61例，平均年齡(21～40歲)(26.5±4.1)歲;平均停經(jīng)時(shí)間(40～56 d)(42.1±4.2)d;平均腹痛時(shí)間(0.5～8.0 d)(3.2±2.0)d;平均陰道流血時(shí)間(0.5～13.0 d)(4.9±3.2)d;β-HCG(1006～6012 mIU/L)(1268±238.6)mIU/L;B 超提示附件包塊平均直徑(1.2～6.5cm)(3.6±2.8)cm。兩組上述一般情況差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方法采用全身麻醉，術(shù)中密切檢測血壓變化。

1.2.2 本研究采用奧林巴斯電視腹腔鏡及手術(shù)器械，建立氣腹后，臍部穿刺trocar后放入腹腔鏡，左右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處分別置入5mmtrocar，先探查盆腔有無粘連及內(nèi)出血，對(duì)于盆腔有疏松粘連者可先行粘連松解術(shù)，腹腔內(nèi)有積血者可先清除積血。探查異位妊娠的部位及是否破裂，破裂者則排除于研究外。實(shí)驗(yàn)組將垂體后葉素6 U用20 ml生理鹽水稀釋，用細(xì)穿刺針將垂體后葉素分1～3點(diǎn)注入輸卵管系膜內(nèi)以及輸卵管包塊的基底部，使妊娠囊與輸卵管壁間形成一囊狀水分離界面，對(duì)照組則不用注射垂體后葉素。先用雙極電凝鉗電凝輸卵管妊娠部位表面包膜，用單極電凝鉤沿輸卵管妊娠部位對(duì)系膜側(cè)縱軸切開管壁，常見胚胎混合血凝塊形成一類似包膜完整的組織塊，用勺鉗可將組織塊完整剝離出并取出腹腔。輸卵管切緣或管腔內(nèi)出血者，電凝止血。

1.2.3 術(shù)后觀察 術(shù)后每3 d測血β-HCG一次，了解其下降情況。術(shù)后囑患者避孕，下一次月經(jīng)干凈后3～7 d給予輸卵管造影術(shù)，以了解患側(cè)輸卵管通暢情況。指導(dǎo)患者早期計(jì)劃妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS10.0軟件，組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般情況 兩組患者術(shù)前的一般情況，差異無顯著性(P ＞0.05)，見表1。

表1 術(shù)前一般情況()

表1 術(shù)前一般情況()

組別 年齡(歲) 停經(jīng)時(shí)間(d) 腹痛(d) 陰道流血(d) 血HCG(MIU/L) B超下包塊直徑(cm)研究組(n=65) 24.3±3.9 43.7±4.6 2.5 ±3.6 4.9±4.7 1378.3±193.6±2.80.5 3.9±2.7對(duì)照組(n=61) 26.5±4.1 42.1±4.2 3.2±2.0 4.9±3.2 1268±238.6

2.2 研究指標(biāo) 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后最 高體溫、持續(xù)性宮外孕發(fā)生率、術(shù)后輸卵管通暢度，見表2。

表2 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后情況的比較()

表2 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后情況的比較()

注:▲表示研究組與對(duì)照組比較，差異有顯著性，P＜0.05

組別 術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后最高體溫(℃)PEP發(fā)生率(%)術(shù)后輸卵管通暢率(%)研究組(n=65) 46.3±24.5▲ 58.6±22.6▲ 37.8±0.7 1(1.5)▲ 50(77)▲對(duì)照組(n=61) 78.6±26.4 80.3±24.7 37.9±0.5 2(3.3) 35(57.3)

觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)。兩組術(shù)后最高體溫比較差異無顯著性(P＞0.05)。對(duì)照組有2例持續(xù)性宮外孕發(fā)生，發(fā)生率為3.3%;觀察組有1例持續(xù)性宮外孕發(fā)生，發(fā)生率為1.5%，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)。3例持續(xù)性宮外孕術(shù)后行MTX聯(lián)合中藥治療后，血β-HCG均降至術(shù)前30%水平而出院，門診復(fù)查均恢復(fù)正常。

3 討論

異位妊娠是婦科常見急腹癥，診治不及時(shí)可危及患者健康及生命，近年來其發(fā)病率有不斷上升的趨勢［3］。輸卵管妊娠的手術(shù)方式分患側(cè)輸卵管切除術(shù)及開窗取胚術(shù)，切除術(shù)是否對(duì)患者的卵巢功能造成影響至今仍有爭議。有文獻(xiàn)報(bào)道［4］，輸卵管切除術(shù)在短期內(nèi)不影響卵巢體積，但降低了同側(cè)卵巢的儲(chǔ)備功能，可能影響卵巢的血液供應(yīng)。因此認(rèn)為對(duì)有生育要求的輸卵管妊娠患者，應(yīng)盡可能地選擇輸卵管開窗取胚術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，未破裂型輸卵管妊娠多采用腹腔鏡手術(shù)治療。有研究證明，在無不良病史、無輸卵管粘連的輸卵管妊娠患者中，腹腔鏡手術(shù)有利于保護(hù)術(shù)后輸卵管的生殖狀態(tài)［5］。Bangsgaard［6］報(bào)道，在去除其他影響因素后，行保留輸卵管的保守性手術(shù)的累積宮內(nèi)妊娠率比輸卵管切除術(shù)要高，分別是88%和66%，同時(shí)，保守性手術(shù)并不增加重復(fù)性異位妊娠的危險(xiǎn)性。

但和輸卵管切除術(shù)相比，輸卵管開窗術(shù)存在著術(shù)中難于止血及術(shù)后發(fā)生持續(xù)性宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)［7］。垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剝出術(shù)中已有較廣泛的應(yīng)用，它有收縮血管，減少血流量的作用。國外RJ STOCK等［8］已報(bào)道垂體后葉素在開腹的輸卵管妊娠保守性手術(shù)中有十分有效的止血作用。由于輸卵管的血液供應(yīng)來自于卵巢動(dòng)脈在輸卵管系膜內(nèi)的若干分支，因此，本研究從輸卵管系膜處注射垂體后葉素，使供應(yīng)輸卵管的血管收縮，減少了供應(yīng)輸卵管的絕大部分血液，達(dá)到有效止血的目的，且將稀釋的垂體后葉素注入輸卵管壁內(nèi)與孕囊間形成一囊性水分離界面，一方面可以通過垂體后葉素的藥理作用使血管收縮，有利止血而減少出血量，另一方面還可以增加孕囊與正常輸卵管組織間隙，增加的囊狀間隙可減少出血，從而減少電凝電切，最大限度保留了輸卵管功能，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)道［9］，腹腔鏡下宮外孕保守手術(shù)治療輸卵管妊娠，其術(shù)后持續(xù)性宮外孕的發(fā)生率為4%～5%。本研究中，對(duì)照組持續(xù)性宮外孕的發(fā)生率為3.3%，與上述報(bào)道相當(dāng)。而觀察組持續(xù)性宮外孕的發(fā)生率為1.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組，兩組差異有顯著性。

腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后輸卵管通暢度高等優(yōu)點(diǎn)，使用垂體后葉素分別輸卵管系膜及妊娠包塊基底部注射，既保留了患者的輸卵管，又減少了手術(shù)中的出血，縮短了手術(shù)的時(shí)間，并減少了持續(xù)性宮外孕等并發(fā)癥的發(fā)生，增加了術(shù)后輸卵管的通暢度。因此，腹腔鏡下輸卵管保守性手術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素的方法安全、簡便，具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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［5］王海英，聞安民，姚書忠，等.腹腔鏡手術(shù)保護(hù)輸卵管妊娠術(shù)后生殖狀態(tài)的價(jià)值.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(6):580-582，586.

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