地特胰島素注射液的臨床效果和經濟學評價研究綜述

高林竹 楊 莉

1高林竹，北京中醫藥大學管理學院在讀碩士，100029 2楊莉， 博士，副教授，北京大學醫學部公共衛生學院衛生政策與管理系，100191

在全球范圍內，糖尿病患者的人數與日俱增，我國糖尿病的防治形勢十分嚴峻。盡管循證醫學研究已經表明，良好的血糖控制能夠顯著減少和延緩糖尿病并發癥的發生和發展，但是我國糖尿病患者的血糖控制水平依然不樂觀。一項針對2729名患者的調查顯示，僅有11.5%的患者血糖控制達標（HbA1c＜6.5%）[1]。因此，我國亟需有效的治療藥物來提高糖尿病患者的血糖控制水平。已在中國上市的地特胰島素注射液（Insulin Detemir， IDet）作為新一代長效基礎胰島素類似物，其獨特的化學結構不僅能使胰島素作用時間延長至24小時，還顯示出降低低血糖風險，減少體重增加的特性，這在一定程度上克服了傳統胰島素和中效人胰島素如中性魚精蛋白鋅胰島素(NPH)的不足[2]。

伴隨著糖尿病患病率的持續上升，由此帶來的經濟負擔也日益沉重，因此醫生和患者在臨床用藥時不僅關注藥物的有效性和安全性，也應該關注其經濟性。本文將借鑒國外已發表的觀察性研究和經濟學研究，對IDet的實際臨床效果和特點及經濟學價值進行系統評價。一方面系統分析與IDet相關的研究結果，另一方面也通過實證證據，為臨床合理用藥提供參考。

一、地特胰島素注射液的臨床效果

為了解IDet在實際臨床醫療實踐中的作用特點、臨床效果和安全性、患者依從性等信息，全球大型觀察性研究——PREDICTIVE研究從各個側面對地特胰島素注射液的療效進行了論證。目前，已有2篇文獻報道了PREDICTIVE研究的亞組研究結果，具體見表1。

表1 地特胰島素注射液的臨床效果

Meneghini LF[3]等利用PREDICTIVE研究中的從口服降糖藥（OAD）、中效人胰島素（NPH）聯合OAD或甘精胰島素注射液（IGlar）聯合OAD轉換到IDet聯合OAD的德國亞組2型糖尿病患者的3個月觀察研究數據，來評估IDet的療效和安全性。結果表明，在所有的觀察組中，患者使用IDet后低血糖事件降低了84%，白天的低血糖事件降低了80%，夜間低血糖事件降低了90%。與OAD，NPH聯合OAD或IGlar聯合OAD相比，IDet聯合OAD降低HbA1c的值分別為1.29%，0.60%和0.59%（P＜0.0001）。并且，所有研究組的患者體重均下降0.9kg。該項研究結果證明，患者轉換為IDet進行治療后，有助于進一步降低患者的血糖水平，而且降低低血糖事件的發生率，提高患者用藥的安全性。

Hermansen K等[4]根據PREDICTIVE研究中2923名基線采用基礎胰島素聯合餐時胰島素治療方案的歐洲糖尿病患者隨訪6個月的研究數據，評估了所有糖尿病患者轉換使用以IDet為基礎治療的方案后將產生的臨床療效。研究對象同時包括1型和2型糖尿病患者。根據原來的治療方案，將研究對象分為4組。第1組從NPH聯合餐時人胰島素（HI）轉換到IDet聯合餐時胰島素類似物（n=349）；第2組從NPH聯合餐時HI轉換到IDet聯合餐時HI（n=500）；第3組從NPH聯合餐時胰島素類似物轉換到IDet聯合餐時胰島素類似物（n=1144）；第4組從IGlar聯合餐時胰島素類似物轉換到IDet聯合餐時胰島素類似物（n=704）。6個月的研究結果顯示，在所有組中，患者從原來的治療方案轉換到以地特胰島素注射液為基礎治療的方案后，低血糖事件的發生率顯著降低，其中第1組降低低血糖事件的比例最大。而且患者的HbA1c和空腹血糖的控制水平也得到顯著改善，其中第一組的HbA1c降低比例最大，從8.13%降低到7.42%（P＜0.0001）。該項研究結果顯示，患者從之前使用的治療方案轉換到以IDet作為基礎治療方案后，低血糖事件的發生率、HbA1c、空腹血糖水平均顯著下降。

Thomsen TL等[5]利用荷蘭社區藥房數據庫中的配藥記錄，針對采用基礎胰島素類似物或NPH進行治療的2型糖尿病患者，隨訪一年，以評估采用不同治療方案后患者停止用藥或轉換用藥的比例。結果顯示，采用基礎胰島素類似物進行治療后，有17%的患者轉換用藥，17%的患者停止胰島素治療。相比而言，采用NPH進行治療后，有32%的患者轉換用藥，22%的患者停止胰島素治療。由此可知，當啟動胰島素治療時，基礎胰島素類似物的停止用藥比例和轉換用藥比例均低于NPH。這也表明患者對作為基礎胰島素類似物的IDet依從性更高。

二、地特胰島素注射液的經濟學價值

（一）成本分析

Borah BJ等[6]利用美國醫療數據庫中的信息，針對剛開始采用IDet或IGlar進行治療的2型糖尿病患者，進行了一項回顧性的隊列研究，比較采用兩個不同治療方案后患者發生的與糖尿病治療相關的醫療成本。在調整了混雜因素后，最終的研究結果表明：患者采用IDet或IGlar進行治療后，兩組的藥物成本相似，但由于IDet組其他醫療成本低于IGlar組，最終IDet組的總成本也顯著低于IGlar組（P＜0.03）。這說明相比IGlar，采用IDet有助于降低患者的治療成本。

（二）成本-效果分析

目前，共有5項研究[7-11]對IDet進行了成本-效果評估。對于糖尿病患者來講，由于短期的臨床治療效果既不能反映患者終身治療的成本-效果，也不能反映患者出現并發癥的情況，因此在進行IDet的藥物經濟學評估時，所有的研究均采用CORE模型對臨床研究或觀察研究的數據進行外推，以模擬患者長期或終身治療的情況。這5篇研究均從付費方的角度進行評估，研究中僅考慮了患者的直接醫療成本，未考慮間接成本和隱性成本。5篇研究的具體研究方法及結果如表2所示。

表2 地特胰島素注射液的藥物經濟學評價結果

4項研究結果證明，IDet用于英國、加拿大、法國和意大利的1型糖尿病患者治療后，終身治療成本雖有所提高，但患者質量調整生命年（QALYs）得到了很大的改善，計算出的增量成本-效果比（ICER）值均在當年該國的意愿支付閾值范圍之內，是具有成本-效果的治療方案。在比利時、德國和西班牙的研究表明，使用IDet治療后，患者的血糖水平得到了更好的控制，從而降低了患者并發癥的發生率，節約了并發癥治療的成本。這部分節約的成本抵消了IDet高出的藥物成本。所以與甘精胰島素相比，患者長期使用地特胰島素可以節約糖尿病的總直接醫療費用，是成本節約的治療方案。

對于2型糖尿病患者來講，有兩項研究[12，13]均針對使用OAD、或NPH聯合OAD、或IGlar聯合OAD不能很好控制血糖的患者，來評估IDet聯合OAD的長期成本-效果。德國的研究[12]結果表明，與OAD、NPH聯合OAD或IGlar聯合OAD相比，IDet聯合OAD由于能更好地控制血糖，降低并發癥的發生率，患者長期使用IDet聯合OAD能節約醫療成本。在美國的研究[13]中，其研究對象和研究時限均與德國的一致。雖然IDet聯合口服降糖藥在防治并發癥上也節約了成本，但與OAD、NPH聯合OAD或IGlar聯合OAD相比，患者的終身治療成本稍高，計算出IDet聯合OAD的ICER低于可接受的閾值，證明了相比于OAD、NPH聯合OAD或IGlar聯合OAD治療方案，Idet聯合OAD治療是具有成本-效果的方案。

三、結論

地特胰島素注射液屬于基礎胰島素類似物，其在中國的上市增加了患者的用藥選擇。根據已有的研究結論，在糖尿病患者中使用地特胰島素注射液，或將患者的用藥方案轉換為以地特胰島素注射液為基礎的治療方案，不僅能進一步降低患者的血糖水平，提高患者的用藥安全性，還能節約患者的治療成本，是一種成本節約或具有成本-效果的治療方案。與甘精胰島素注射液相比，地特胰島素注射液的臨床效果不僅更好，患者的治療成本也更低。因此可以說，地特胰島素注射液是一種有效、安全、經濟的治療方案，值得在我國推廣使用。

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