人血白蛋白治療老年急性大面積腦梗死臨床觀察

范新蕾

隨著社會進步和經濟發展，我國老齡人口逐漸增加，老年急性大面積腦梗死患者呈逐年增長趨勢。急性大面積腦梗死發病率占腦梗死的10% ～15%，是頸內動脈主干、大腦中動脈或皮質支的完全性卒中，由于伴發嚴重腦水腫，常導致顱內壓急劇增高，中線移位，最終可形成腦疝，病死率可高達80%［1］，遠高于非大面積腦梗死［2］。目前大面積腦梗死有腦疝征象時多主張外科手術治療，但老年人受到限制，仍以內科治療為主，首要治療措施是脫水降顱壓，主要應用20%甘露醇，但甘露醇對心臟、腎臟副作用大，易引起心衰、腎衰，故限制了在老年人的用量和滴速，影響其脫水的效果，導致病死率居高不下。我們即以人血白蛋白聯合應用于老年急性大面積腦梗死患者，觀察其脫水治療的效果。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 關于大面積腦梗死目前國內外尚沒有統一的定義，臨床多依據以下標準:梗死灶最大直徑大于5 cm，并同時累及2個或2個以上腦葉［3］;或梗死面積＞13 cm2，并累及2個以上解剖部位的大血管主干供血區者［4］。

1.2 臨床資料 2007年1月至2009年12月我院神經內科住院的大面積腦梗死患者42例，均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準及上述大面積腦梗死診斷標準，且具備下列條件:①年齡＞65歲;②首次發病;③發病24 h內入院;④不同程度出現意識障礙和頭痛嘔吐等顱內高壓表現。隨機分為觀察組和對照組，每組21例，兩組間年齡、性別、病情程度及梗死范圍等方面均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性，開始治療時間均在發病后12～48 h內。治療過程中觀察組1例、對照組3例放棄治療、自動出院，自本研究中剔除。

1.3 治療方法 兩組均采用常規治療，包括吸氧、控制血壓、脫水、抗血小板聚集、腦細胞保護劑、神經營養劑、維持水電解質平衡和營養支持治療等。此外，觀察組在常規治療基礎上應用20%白蛋白注射液10 g靜脈滴注，1次/d，連用14 d。

1.4 療效評定 按中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表進行評分［5］，比較兩組在治療前和治療14、28 d的評分，計算出治療后28 d評分減少的百分數，并根據減少的百分數將療效分為5級:①基本痊愈:神經功能缺損評分減少91%～100%;②顯效:評分減少46% ～90%;③有效:評分減少18% ～45%;④無效:評分減少0～17%;⑤惡化:神經功能缺損評分增加或死亡。

1.5 統計學處理 應用SPSS11.0統計軟件，計量資料以均值±標準差()表示、采用t檢驗，有效率比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后神經功能缺損程度評分變化 兩組患者經治療后均有不同程度好轉，神經功能缺損評分減少，觀察組較對照組評分減少較多，差異有統計學意義，且28 d時差異更為顯著(P均＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后神經功能缺損程度評分比較()

表1 兩組治療前后神經功能缺損程度評分比較()

28 d對照組組別 例數 治療前 治療后14 d 治療后20 20.25±4.14 12.89±3.67 8.25±2.5918 20.12±4.06 15.61±3.55 13.98±3.35觀察組

2.2 兩組治療28 d后臨床療效比較 統計治療28 d后兩組患者的治療顯效率及有效率，觀察組均明顯優于對照組(P均＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療28 d后臨床療效比較(例)

3 討論

急性大面積腦梗死是缺血性腦血管病中的急危重癥，是指由于各種原因引起大腦主干動脈持續痙攣或閉塞而致供血區的腦組織缺氧而產生廣泛壞死、水腫，迅速轉變為不可復性的腦梗死，發生嚴重腦水腫而出現明顯占位效應，由于側支循環不能及時、充分建立，大多數患者在24～48 h發展到最嚴重程度，近期死亡率高，死因主要是腦疝形成。本研究中對照組7例、觀察組2例均為發病3 d內因腦疝死亡，符合本病的特點，與 Qureshi等的研究結果相似［6］。

大面積腦梗死病情的迅速惡化是由于腦水腫所致，易于形成腦疝是大面積腦梗死的特點，因此早期合理脫水治療是大面積腦梗死治療的關鍵，藥物的合理選擇和使用是臨床治療的首要問題。甘露醇是最常用的滲透性脫水劑，但是其腎功能損害和電解質紊亂的發生率高，心臟負荷大，且易引起血管內脫水、低血壓，在中樞神經系統病變和顱內壓增高患者中此類現象更加明顯，另外甘露醇突然停藥可出現反跳而致腦水腫加重，故嚴重影響其臨床使用的安全性。本研究的對象為老年患者，多有不同程度的心、腎功能不全，故甘露醇的應用受到限制，致對照組脫水效果不佳，死亡率較高，與Kasner等的報道相近［7］。

白蛋白是一種免疫增強劑，是具有神經保護功效的唯一多功能蛋白質，其改善神經功能的機制包括增加血漿膠體滲透壓，減輕梗死區水腫;抗氧化，清除自由基;保護神經細胞;解除血管痙攣，改善腦損傷區局部微循環;防止微小血栓形成;修復血腦屏障等［8，9］，血液中白蛋白水平與腦梗死患者的預后密切相關［10］。由于腦水腫可在腦損傷后1～14 d內呈漸進發展，故盡早和持續應用白蛋白至關重要。本研究中觀察組連用白蛋白14 d，能顯著改善神經功能缺損程度，降低死亡率，早期療效明顯優于對照組。白蛋白優于甘露醇等其他脫水劑之處還在于其半衰期長，約為21 d，能維持較長時間的脫水作用，且作用溫和，不易滲漏到腦循環外或因突然停藥出現反跳。本研究發現治療28 d時觀察組與對照組比較，神經功能缺損程度評分差異更加顯著，顯效率及有效率明顯優于對照組，故我們認為應用白蛋白對遠期預后亦有良好作用，利于后期康復。另外，商品白蛋白制劑是由經乙型肝炎疫苗免疫后的健康人血漿或血清，用低溫乙醇工藝提取，再經60℃10 h加熱進行病毒滅活處理，因此該制劑臨床應用較安全，不良反應較少發生，本研究中觀察組未發現有不良反應發生。

總之，我們認為人血白蛋白早期應用治療老年急性大面積腦梗死應用安全，效果明顯優于甘露醇，值得臨床推廣應用，但缺點是價格較昂貴，在國內大量常規應用有一定難度，希望制藥工藝能得到較大改良，使藥物成本能得到很好控制，以便推廣應用。

［1］Kilincer C，Asil T，Utku U，et al.Factors affecting the outcome of decompressive craniectomy for large hemispheric infarctions:a prospective cohort study.Acta Neurochir(Wien)，2005，147(6):587-594.

［2］Cockroft KM.Hemicraniectomy after massive hemispheric cerebral infarction:are we ready for a prospective randomized controlled trial.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75(2):179-180.

［3］BorensteinAR，WuY，Mortimer JA，et al.Developmental and vascular risk factors for Alzheimer’s disease.Neurobiol Aging，2005，26(3):325-334.

［4］Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.Stroke，1993，24(1):35-41.

［5］中華神經科學會.腦卒中病人臨床神經功能缺損程度評分標準.中華神經科雜志，1996，29(6):381-383.

［6］Qureshi AI，Suarez JI，Yahia AM，et al.Timing of neurologic deterioration in massive middle cerebral artery infarction:a multicenter review.Crit Care Med，2003，31(1):272-277.

［7］Kasner SE，Demchuk AM，Berrouschot J，et al.Predictors of fatal brain edema in massive hemispheric ischemic stroke.Stroke，2001，32(9):2117-2123.

［8］Belayev L，Marcheselli VL，Khoutorova L，et al.Docosahexaenoic acid complexed to albumin elicits high-grade ischemic neuroprotection.Stroke，2005，36(1):118-123.

［9］Ginsberg MD，Hill MD，Palesch YY，et al.The ALIAS Pilot Trial:a dose-escalation and safety study of albumin therapy for acute ischemic stroke-Ⅰ:Physiological responses and safety results.Stroke，2006，37(8):2100-2106.

［10］Dziedzic T，Slowik A，Szczudlik A.Serum albumin level as a predictor of ischemic stroke outcome.Stroke，2004，35(6):156-158.