兩種內固定方法治療跟骨關節內骨折的臨床療效比較

沈浩

跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一，在全身骨折中占2%，足部骨折的80%，其中85% ～90%為關節內骨折。跟骨骨折是臨床上較難處理的骨折，跟骨在足部整體功能中具有重要作用，故骨折后應充分恢復跟骨本身正常形態和距下關節關系。如處理不當時常常遺留疼痛、足跟外形改變、甚至足部功能喪失等后遺癥，而嚴重影響患肢功能。為了能夠更加了解哪些方式對跟骨關節內骨折療效更佳，我們對此進行了研究，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病例來自我院2006年1月至2009年10月收治的跟骨關節內骨折186例。其中男126例，女60例。致傷原因:高處墜落傷96例、車禍傷45例、碾壓傷26例、其他19例。左足96例，右足90例。所用病例均進行跟骨側位、軸位X線片檢查示:Bohler角0°～15°116例，-15°～0°70例;Sanders分型［3］，Ⅰ型56足，Ⅱ型50足，Ⅲ型45足，Ⅳ型35足。

1.2 方法

1.2.1 橇撥加克氏針固定手術方法 局麻或連硬外麻醉下，患者健側臥位，C形臂X線機監控。采用標準的外側Kocher入路，暴露跟骨后關節面，對關節面舌狀骨折用克氏針撬撥復位，對關節面節段性壓縮骨折、骨折線在Gissane角水平，將跟骨外側皮質撬起，暴露埋入跟骨體內關節面骨折塊，用骨剝離器將關節面從跟骨體中撬出，至關節面解剖復位。選用克氏針從外側皮質或足跟向跟骨體方向固定支撐原塌陷的關節面后部，骨缺損需自體髂骨移植充填;術后用石膏托外固定。

1.2.2 解剖型鋼板內固定方法 采用硬膜外麻醉，側臥位。外側L形延長切口，自外踝上5～6 cm跟腱與脛骨后緣之間下行至跟骨體中點，弧形向前至第5跖骨基底，切開皮膚與皮下組織直達跟骨，注意保護腓腸皮神經;骨膜下翻起骨瓣，顯露距下關節和跟骰關節，用幾枚克氏針分別插入骰骨、距骨頸和腓骨以牽開皮膚。按距下關節→Bohler角和Gissane角→跟骨的長度、高度和寬度順序整復跟骨關節內骨折。對粉碎和塌陷嚴重的骨折需植骨者，把自體松質骨、人工骨充填植入后關節面下方的空隙處，以保持跟骨相關指標正常，術中行C形臂機透視檢查，復位滿意后，用解剖型鋼板內固定;關閉切口術畢。

1.3 臨床療效評定 采用Maryland足部評分系統［2］評分:總分100分，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。優良率(%)=(優+良)/總例數

2 結果

186例跟骨關節內骨折依據Sanders分型采用橇撥加克氏針固定、解剖型鋼板內固定進行手術內固定，按照臨床療效評定標準進行臨床療效評定，并進行優良率比較，具體見表1。

表1 兩種手術內固定方法臨床療效(例，%)

3 討論

跟骨以復雜的皮質骨和松質骨支持的基礎上具有4個小關節為解剖特點，由此使距下關節和跗橫關節能夠進行高度的偶合和精確的連動，同時，跟骨是構成足弓的主要成分，使足部富有彈性以緩解震蕩。跟骨的后關節面面積最大，是下肢下傳縱向力的主要著力點。暴力造成跟骨關節內骨折，跟骨后關節面碎裂移位嚴重。跟骨在足部整體功能中具有重要作用，故骨折后應充分恢復其本身正常形態和距下關節關系。

跟骨關節內骨折治療方法包括手法整復、撬撥復位石膏外固定、克氏針鋼板內固定。隨著內固定技術的提高，手術治療跟骨骨折日益增多，手術的基本原則［3］:①跟骨關節面的重建;②跟骨體骨缺損松質骨植骨;③跟骨關節面和跟骨體骨塊的內固定;④跟骨軸位角的恢復。

手術時機一般選擇傷后7～14 d手術，此時創傷后腫脹情況已基本消退，軟組織條件改善，若手術時間超過3周，骨折端部分纖維愈合，會給手術的復位帶來困難。

通過本組病例觀察，SandersⅠ型、Ⅱ型采用橇撥加克氏針固定和解剖型鋼板內固定，優良率分別為96.66%、96.15%經統計學比較P＞0.05，無顯著差異性，說明在跟骨關節內骨折SandersⅠ型、Ⅱ型患者采用橇撥加克氏針固定和解剖型鋼板內固定均能取得良好的臨床效果，兩種手術方式治療效果上無差異，臨床上對SandersⅠ型、Ⅱ型為了能夠減少創傷、減少患者經濟負擔，盡量采用橇撥加克氏針固定方法進行治療［4］。SandersⅢ型跟骨關節內骨折患者采用橇撥加克氏針固定優良率80.00%，采用解剖型鋼板內固定優良率92.00%，兩種手術方式比較P＜0.05，顯著差異性。證明在SandersⅢ型跟骨關節內骨折患者應慎重考慮橇撥加克氏針固定手術方式，盡量采用解剖型鋼板內固定。SandersⅣ型采用橇撥加克氏針固定優良率53.33%，解剖型鋼板內固定優良率85.00%，兩種手術方式比較P＜0.01，顯著差異性。在SandersⅣ型患者應首選考慮解剖型鋼板內固定手術方法［5］，以能夠保證和促進康復和減少術后并發癥。

［1］王正義.足踝外科學.人民衛生出版社，2006:180.

［2］Donald A，Wiss MD.骨折.范華，孟賓鈞，譯.遼寧科學技術出版，2005:519.

［3］唐三元，徐永年，鄭玉明.跟骨骨折的病理機制及分類與治療現狀.中國中醫骨傷科雜志，1997，5:53.

［4］俞光榮，梅炯，朱輝，等.可塑形跟骨肽鋼板的生物力學研究.醫用生物力學，2001，16:105-108.

［5］鄭立檳，王德烈，林錦，等.切開復位內固定與植骨治療跟骨關節內移位骨折.中國骨傷，2007，20(2):111.