循證護理的理論與實踐

曹育玲

(復旦大學護理學院,上海 200032)

循證護理的理論與實踐

曹育玲

(復旦大學護理學院,上海 200032)

循證護理 洗手 醫院感染

洗手

1 臨床情境

護理部副主任陳老師是某市一家三級甲等醫院感染控制委員會的學術組成員。最近某醫院爆發了嚴重的急性呼吸系統綜合征。醫院感染控制委員會決定要求所有人員進入醫院前必須先洗手。但委員會成員對如何實施這一措施產生了分歧:一些成員認為應該用消毒肥皂(antiseptic soap)流水洗手,因為該方式傳統,消毒效果肯定且成本低;但大部分成員認為應該用含酒精無水洗手劑(waterless,alcohol-based solution)搓手,因為簡單易行。你也認同這種方式。現委員會主席授權陳老師通過尋求研究文獻來幫助委員會決策。

2 問題

2.1 洗手對控制院內感染是否有效?

2.2 采用何種措施進行手部消毒最有效?

2.3 可以通過哪些措施來提高進入醫院人員對該措施的依從性?

3 相關證據

醫院感染(nosocomial infection)是指住院患者在醫院內獲得的感染,包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得而出院后發生的感染,但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染。據報道[1],英國10%的住院患者發生衛生保健相關性感染(Health Care-Associated Infection,HCAI),因HCAI每年導致5 000人死亡和9.3億英鎊的損失。而在加拿大,大約每年有22萬例HCAI發生,相關死亡人數達到8 000人。國內報道[2]醫院感染平均感染率為9.27%,國內實際調查報道的醫院感染發生率波動比較大,最低者3%左右,也有高達10%以上,多數報道在8%左右[3]。因此,醫院感染已經成為一個全球性公共衛生問題,是世界各國住院病人發病率和死亡率增加的主要原因[4]。

醫院感染大部分為接觸性傳染,醫護人員的手為病原菌重要傳播媒介,由醫護人員的手傳播細菌而造成的醫院感染約占30%[5],因此,手衛生是控制醫院感染的重要環節[6]。而洗手被認為是降低此類感染單個最重要的方法[2]。根據國外報道,通過院內洗手可以降低30%的醫院感染,美國2002 CDC院內洗手規范所引用的大量臨床報告也證實了院內洗手的有效性[7]。

3.1 洗手的評估

3.1.1 洗手指征 為避免不必要的洗手,應對醫護人員的洗手指征進行評估。美國疾病控制與預防中心(CDC,Centers for Disease Control and Prevention)建議在以下情況中應洗手[7]:(1)當手部有可視灰塵或接觸血液、體液和蛋白質類等污染物后,應使用抗菌肥皂加流動水或普通肥皂加流動水洗手(IA級證據);(2)如果手部無可視灰塵,在某些臨床操作中可以用含酒精的無水洗手液搓手作為常規的手部清潔(IA);而抗菌肥皂加流動水洗手適合于所有的臨床操作(IB級證據);(3)直接接觸患者前,應洗凈雙手(IB級證據);(4)進行中央血管內插管操作時,應在戴無菌手套前洗凈雙手(IB級證據);(5)留置導尿插管、外周血管置管或其他無需外科手術的侵入性操作前,應洗凈雙手(IB級證據);(6)在接觸患者完整的皮膚(如測量脈搏、血壓或搬運患者)后,應洗凈雙手(IB級證據);(7)在接觸了患者的體液、分泌物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后,即使手部無可視灰塵,也應洗凈雙手(IA級證據);(8)進行護理時,從同一患者身體的污染部位轉向清潔部位進行操作時,應洗凈雙手(II級證據);(9)近距離直接接觸患者所用物品(包括醫療設備)后,應洗凈雙手(II級證據);(10)脫去手套后應洗凈雙手(IB級證據);(11)就餐前與入廁后,需用普通肥皂加流動水或抗菌肥皂加流動水洗手(IB級證據);(12)含消毒劑的擦拭品(如消毒紙巾)可代替普通肥皂加流動水洗手。但由于其在減少衛生保健工作人員手部的細菌數量方面不如用含酒精的無水洗手液搓手或抗菌肥皂加流動水洗手有效,因而還不能作為含酒精的無水洗手液或抗菌肥皂的代用品(IB級證據);(13)在疑似或證實接觸炭疽桿菌時,應用普通肥皂加流動水或抗菌肥皂加流動水洗手。由于酒精、洗必泰、碘伏以及其他的消毒劑對芽胞的殺傷力較弱,建議通過反復洗搓和流動水的沖刷將病原菌去除(II級證據)。對于在衛生保健機構常規使用不含酒精的洗手液搓手來保持手部的衛生,尚無定論,因此不予推薦。

3.1.2 洗手效果 2000年我國衛生部修改并頒布了《醫院感染管理規范(試行)》[1],其中規定了不同工作環境中醫務人員手消毒的標準(表1)。

表1 醫務人員手消毒標準

3.2 洗手的具體實施

3.2.1 洗手技術[7](1)使用含酒精的無水洗手液清潔雙手時,應先將無水洗手液涂擦于一側手掌,然后雙手一起揉搓,范圍涉及雙手和手指的各個表面,直至雙手干燥(IB級證據);洗手液的用量一般應按廠家推薦劑量使用;(2)使用肥皂和流動水洗手時,先用水濕潤雙手,再根據產品說明涂抹適量的肥皂于雙手,充分揉搓至少15 s,范圍涉及雙手和手指的各個表面,然后用流動水沖洗干凈,再用一次性的紙巾徹底擦干,最后用此紙巾關閉水龍頭(IB級證據);注意避免使用熱水,因為反復使用熱水可增加發生皮炎的危險性(IB級證據);(3)使用非抗菌肥皂加流動水洗手時,普通肥皂可選用液狀、棍狀、活頁狀或粉末狀的;若使用棍狀肥皂,應選用細小的棍狀并將肥皂放在可濾水的架子上(II級證據);(4)衛生保健機構中,建議勿使用懸掛式或卷團式的多用途布巾擦干手部(II級證據)。

3.2.2 外科手消毒[7](1)開始外科刷手前應取下戒指、手表以及手鐲等飾物(II級證據);(2)在流動水下用指甲清潔器清除指甲下面的殘屑或污垢(II級證據);(3)進行外科手術戴無菌手套前,建議使用長效抗菌肥皂或含酒精的無水洗手液刷手(IB級證據);(4)使用抗菌肥皂進行外科手消毒時,建議按廠家推薦的時間刷洗雙手和前臂,通常是2～6 min,沒必要進行更長時間(如10 min)的刷洗(IB級證據);(5)在使用長效含酒精的無水洗手液進行外科手消毒時,應按產品說明來使用。通常在涂擦此洗手液前,應先用非抗菌肥皂預洗凈雙手和前臂,徹底干燥后,再按建議使用含酒精的無水洗手液,并需待雙手和前臂完全干燥后再戴上無菌手套(IB級證據)。

3.2.3 洗手劑的選擇[7](1)提供給衛生保健工作人員的洗手產品,尤其是在每上班需要多次使用的產品,應是高效低刺激性的(IB級證據);此建議也適用于臨床工作中護理患者前后手部消毒產品的選用和外科醫務人員選用外科手消毒產品時;(2)為使衛生保健人員最大程度的接受手部消毒劑,應征求工作人員對于考慮選用的所有產品的感覺、香味以及皮膚耐受性的意見;而手部消毒劑的價格不應成為影響產品選擇的首要因素(IB級證據);(3)在選擇非抗菌肥皂、抗菌肥皂或含酒精的刷手劑時,應向廠家征求有關洗手產品、護膚產品以及醫院中所用類型手套之間相互作用的信息(II級證據);(4)在決定購買之前,應評估不同廠家和經銷商的配送體系,以確保產品運送準確、及時(II級證據);(5)勿向部分用空的肥皂液容器中添加肥皂液,這種加滿的做法可導致肥皂液被細菌污染(IA級證據)。

3.2.4 洗手過程中的皮膚護理[7](1)向衛生保健工作人員提供護手乳或護手霜,從而盡可能地減少與洗手和手部消毒相關的刺激性接觸性皮炎的發生(IA級證據);(2)應向生產廠家詳細咨詢護手乳、護手霜或含酒精的手部消毒劑對于醫院目前長期使用的抗菌皂效果的影響(IB級證據)。

3.2.5 其他有關手清潔、消毒的內容[7](1)直接接觸高危患者時不可佩戴假指甲或其它飾物(如在監護病房或手術室工作時)(IA級證據);(2)指甲長度不應超過0.64 cm(Ⅱ級證據);(3)接觸血液或其它有感染危險性的物質、黏膜和破損的皮膚時應戴手套(IC級證據);(4)接觸高危患者時,護理一位患者后應脫去手套。一副手套限用于一位患者,并且不可戴著手套洗手后繼續為另一患者操作(IB級證據);(5)在護理時,從同一患者身體的污染部位轉向清潔部位進行操作時應更換手套(II級證據);(6)在衛生保健機構中,有關佩戴戒指的問題尚無確切建議。

3.3 促進洗手的措施[7]

3.3.1 教育與監督 作為促進手部衛生措施的執行,應教育衛生保健工作者哪些患者照護措施可導致手部污染以及不同手部清潔方法的優缺點(II級證據)。同時,對衛生保健工作者手部衛生措施的執行情況進行監督,并將此收集到的信息再反饋給他們(IA級證據)。用來監督衛生保健人員手部衛生措施執行情況改善的指標有:定期監測和記錄一定時間內人均手部清潔次數或每病房/每個項目手部清潔的次數;監測含酒精的搓手劑(或洗手、消毒手部所用清潔劑)的使用量(每千病人每天);監測禁止佩帶假指甲制度的執行情況;當有感染爆發時,可評估衛生保健人員手部衛生情況是否達標。此外,鼓勵患者及家屬提醒衛生保健工作者洗凈雙手(II級證據)也是非常有效的措施。

3.3.2 管理措施 醫院應將手部衛生執行情況的改善作為首要任務,并提供充分的行政支持和經費保障(IB級證據)。在醫院內開展多專業的合作項目以改善醫務人員對所建議的手部衛生措施的執行(IB級證據)。同時,作為改善手部衛生措施執行情況的多專業合作項目的一部分,應使衛生保健人員容易得到處于備用狀態的含酒精的搓手產品(IA級證據)。尤其對于高負荷和高強度工作領域的人員,為改善其對手部衛生措施的執行情況,應在病房入口處或病床旁及其他方便的地方放置含酒精的搓手劑,甚至可以在衛生工作人員的衣袋內隨身攜帶小包裝的的搓手劑以便隨時取用(IA級證據)。大量的備用含酒精的搓手劑應妥善存放,建議貯藏于適宜存放易燃物品的櫥柜或區域(IC級證據)。

4 結果與應用

應用以上證據對該臨床情境進行分析,可見洗手對控制院內感染是非常必要的、最基本的、最簡便易行的有效途徑。在手部沒有明顯污染的情況下,采用含酒精的無水洗手劑搓手,與用肥皂和流動水洗手相比,不僅除菌效果肯定,而且快速、方便,可節約工作時間、提高工作效率,并有利于保持皮膚的完整性[8],因而可以極大地提高進入醫院的所有人員對該措施的依從性。因此,上述證據可提供給感染控制委員會作為決策依據。

為提高進入醫院人員對該措施的依從性,醫院首先對此應予高度重視,提供充分的行政支持和經費保障。在具體實施上,除教育所有進入醫院的人員使其認識到手部消毒對于預防醫院感染的重要性外,還應考慮到執行的便利性,在多個方便的地方甚至人們的衣袋中放置含酒精的洗手劑以便隨時取用。通過切實、認真地執行及監督含酒精洗手劑搓手的措施,必將有效改善醫院感染的現狀。

資料來源

[1]李小寒,尚少梅.基礎護理學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2006:109,126.

[2]Gould D,Chudleigh JH,Moralejo D,Drey N.Interventions to improve hand hygiene compliance inpatient care[R].Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,Issue 2.A rt.No.:CD005186.DOI:10.1002/14651858.CD005186.pub2.

[3]唐平.醫院感染的相關因素及護理[J].中國消毒學雜志,2007,24(4):374-375.

[4]費春楠,劉軍,沈芃,等.醫院內感染病原菌對常見消毒劑耐藥性的研究進展[J].環境與健康雜志,2007,24(12):1011-1013.

[5]游建萍,黃慶,府偉靈,等.手衛生所致醫院感染的預防和控制措施的探討[J].中華醫院感染學雜志,2005,15(4):426-428.

[6]熊薇,賴曉全,徐敏.醫務人員手衛生現狀的調查[J].中國消毒學雜志,2007,24(3):276.

[7]Centers for Disease Control and Prevention.Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings:Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force.Morbidity and Mortality Weekly Report[R]:Recommendations and Repo rts,2002,51(16):1-48.

[8]王宏柏.院內洗手新進展[J].中華醫院感染學雜志,2004,14(6):719-720.

附:證據的分級(Levels of Evidence,美國疾病預防和控制中心)

IA類證據 經設計嚴格的實驗室、臨床或流行病學研究證實。強力推薦執行。

IB類證據 經某些實驗室、臨床或流行病學研究證實且有強大的理論支持。強力推薦執行。

IC類證據 等同于政府和國家制定的規章制度或標準。必須執行。

II類證據 經臨床或流行病學研究或理論推理支持。建議執行。

無建議類 尚未解決的問題。已有證據不足或結果不一致。

(待續)

Evidence-based nursing Hand-washing Hospital infection

曹育玲(1972-),女,安徽淮南,碩士,講師,研究方向:老年護理

R471

A

1002-6975(2010)04-0291-03