術中應用溫熱液體對人工關節置換術患者血壓、心率影響的研究

代永靜 王建榮 袁維秀 張明學 馬燕蘭 韋映娟

(解放軍總醫院,北京 100853)

術中應用溫熱液體對人工關節置換術患者血壓、心率影響的研究

代永靜 王建榮 袁維秀 張明學 馬燕蘭 韋映娟

(解放軍總醫院,北京 100853)

目的探討術中應用溫熱液體對雙側人工關節置換術患者血壓、心率的影響,為臨床此類患者術中應用溫熱液體提供依據。方法選取擇期行雙側人工關節置換術(雙側髖關節置換術或雙側膝關節置換術)患者,隨機分為溫熱組和常溫組。溫熱組患者44例,術中靜脈輸入溫度為36.5～37.5℃的溫熱液體(包括庫存血),并采用溫度為37℃的恒溫沖洗液進行術區沖洗;常溫組患者44例,術中靜脈輸入22～24℃液體及庫存血,并用同溫度的常溫沖洗液進行術區沖洗。觀察患者圍術期心率、血壓的變化。結果(1)溫熱組患者術中心率、血壓均低于常溫組,但差異無顯著意義;(2)溫熱組術后心率、舒張壓、平均動脈壓自術后10 min起均低于常溫組,差異有顯著意義(P＜0.05),其收縮壓自術后30 min起亦低于常溫組,差異有顯著意義(P＜0.05)。結論雙側人工關節置換術患者術中應用溫熱液體,在減緩體溫下降的同時,亦不增加其術中心率及血壓,且有利于維持術后心率、血壓的穩定,對手術患者有利。

人工關節置換術 溫度 心率 血壓 護理

近年來,隨著人們對低體溫的認識,其亦成為護理研究的熱點之一。低體溫相當常見,特別是長時間的大手術。雖然輕度低體溫在某些情況下是有利的,如在腦復蘇、體外循環等心內手術及神經外科手術中,醫護人員常通過人為的降低體溫來降低機體代謝率,減少耗氧量,增加組織器官對缺血、缺氧的耐受性。但多數情況會引起術后麻醉蘇醒延遲、低氧血癥等[1]。本研究將靜脈輸入液體及術區沖洗液加溫后予雙側人工置換術中患者同時,監測患者心率、血壓變化,以探討溫熱液體對其的影響,旨在進一步證實溫熱液體應用于術中患者的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年5月～2008年1月在我院骨科擇期行雙側人工關節置換術(雙膝關節或雙髖關節)且符合病例入選標準者90例。病例入選標準:(1)擇期行雙側人工關節置換術且術式相同的患者;(2)全身麻醉,按美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthiologist,ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級[2];(3)無心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者;(4)無放療、化療、激素等免疫抑制劑使用者;無內分泌、免疫系統、神經系統疾病者;(5)神志清楚、思維能力及判斷力正常,同意參與本研究者。將入選病例隨機分為溫熱組與常溫組。因患者術中病情變化,雙側關節置換術臨時改為單側關節置換術,剔除2例,實際觀察病例88例。其中,雙膝關節置換55例,雙髖關節置換33例。溫熱組患者44例(雙膝關節置換者28例,雙髖關節置換者16例),男16例,女28例,年齡 21～76歲,平均(55.44±15.06)歲;常溫組患者44例(雙膝關節置換者27例,雙髖關節置換者17例),男 20例,女24例,年齡 21～78歲,平均(54.14±15.14)歲。兩組病人一般資料比較差異無顯著性意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 (1)手術前1 d訪視入選患者,了解患者相關情況,并向患者及家屬講解本研究相關知識,取得患者及家屬同意;(2)患者入手術室前1 h調節手術室溫度為22～24℃,所有靜脈輸入液體及術中沖洗液體均于手術前1 d備齊置于手術室內;(3)患者進入手術室后連接床旁多功能監護儀,建立上肢靜脈通路,同時給予常規保暖。

1.2.2 麻醉方法 所有入選患者均于術前30 min肌內注射硫酸阿托品0.5 mg;麻醉誘導期均給予咪達唑侖 2 mg,地塞米松 10 mg,芬太尼 2 μ g/kg、異丙酚1～1.5 mg/kg,愛可松 0.6 mg/kg。誘導后進行氣管插管,德國Drager呼吸機輔助呼吸,調節呼吸頻率12次/min,潮氣量 8～10 ml/kg,吸入七氟醚0.8～1 ml/h,應用異丙酚加瑞芬太尼靜脈泵入維持,必要時給予注射用芬太尼、萬可松,以達到患者神志消失,周身不感到疼痛,反射抑制和肌肉松弛等效果。

1.2.3 液體加溫及應用方法 (1)靜脈輸入液體(包括庫存血)加溫:采用QW-518(Ⅰ)型醫用輸血輸液加溫儀及GS-YW-A輸液加溫器同時對液體及庫存血加溫;固定QW-518(Ⅰ)型醫用輸血輸液加溫儀于輸液架上,將輸液管道纏繞于該加溫器相應的加溫槽內,然后置GS-YW-A輸液加溫器距患者靜脈穿刺點約10 cm處。液體自包裝袋流出后首先流經纏繞于QW-518(Ⅰ)型醫用輸血輸液加溫儀的輸液管道,然后流經GS-YW-A輸液加溫器,二者同時對液體加溫后輸入人體;加溫后輸入人體時的液體溫度為36.5～37.5℃。輸液過程中根據患者輸液速度調整儀器的加熱溫度;(2)沖洗液加溫:采用SHH?W21?600型恒溫水浴箱將術中沖洗液加溫至37℃恒溫使用;(3)液體的應用方法:常溫組患者采用室溫為22～24℃的手術室內放置的液體靜脈輸入(庫存血在使用前2 h由血庫取回)及進行術區沖洗。溫熱組患者術中靜脈輸入加溫后溫度為36.5～37.5℃的溫熱液體,并用37℃的恒溫沖洗液進行術區沖洗。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察時相的劃分 麻醉誘導后(T0)、術中1 h(T1)、術中2 h(T2)、術中3 h(T3)、術畢即刻(T4)、術后 10 min(T5)、術后 30 min(T6)、術后1 h(T7)、術后 2 h((T8)

1.3.2 觀察指標 分別記錄以上9個觀察時相的心率和血壓,取三次測量的平均值。血壓記錄為收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)。麻醉誘導后(T0)的值作為基礎值。

1.4 統計學方法 所有數據均錄入計算機,采用計算機統計軟件SPSS 11.5進行分析處理,P＜0.05為差異有顯著意義。計量資料以均數±標準差(±s)表示,兩組之間體溫、心率、血壓比較采用t檢驗;組內上述指標各觀察時相與基礎值的多重比較采用S-N-K法。

2 結果

2.1 兩組患者心率比較(表1)

表1 兩組患者心率比較(次,±s)

表1 兩組患者心率比較(次,±s)

注:P示組間比較,**示 P＜0.01;#示組內T1～T8與T0比較,P＜0.05

時間 溫熱組 常溫組 P值T0 84.86±8.32 83.46±9.74# 0.654 T1 68.15±10.06# 70.85±9.10# 0.198 T2 71.28±10.43# 74.47±12.14# 0.197 T3 75.31±11.68# 77.13±12.97# 0.499 T4 85.17±14.00 86.26±15.74 0.737 T5 91.07±5.88# 96.00±7.66# 0.001**T6 86.88±4.30 93.87±4.74# 0.000**T7 85.67±3.22 89.72±6.01# 0.000**T8 85.53±4.42 88.71±5.82# 0.006**

2.2 兩組患者血壓比較(表2)

表2 兩組患者血壓比較(mmHg,±s)

表2 兩組患者血壓比較(mmHg,±s)

*P＜0.05;**P＜0.01;#組內T1～T8與T0比較P＜0.05

時間 收縮壓溫熱組 常溫組 P值舒張壓溫熱組 常溫組 P值平均動脈壓溫熱組 常溫組 P值T0 127.03±1.45 123.03±10.270.118 76.56±58.74 75.36±11.47 0.615 93.30±9.71 92.31±9.71 0.975 T1 111.08±18.26#114.4±17.68# 0.423 59.48±10.87* 60.60±9.32* 0.634 74.60±12.90# 77.61±11.69# 0.297 T2 112.51±16.24#114.61±17.85# 0.598 60.81±9.26# 61.08±12.30# 0.915 77.85±14.36* 78.68±11.70# 0.786 T3 114.83±10.28#116.09±17.55# 0.852 63.65±10.62# 63.86±12.15# 0.938 78.80±12.10# 81.85±13.66# 0.931 T4 115.25±18.39#118.36±19.74# 0.500 64.48±17.05# 69.12±12.76# 0.189 83.22±20.26# 85.92±16.41# 0.530 T5 131.37±5.48#134.53±9.81# 0.091 82.56±5.62# 88.26±6.24# 0.013* 95.56±4.78# 102.80±5.40# 0.001**T6 128.59±2.27 132.63±3.86# 0.001**80.15±6.18# 84.62±8.67# 0.000**96.04±5.20 101.26±7.11# 0.001**T7 127.49±3.14 132.07±7.16# 0.001**79.50±4.05 84.36±4.23# 0.000**95.95±2.91 100.74±4.01# 0.000***T8 127.34±5.43 130.22±5.56# 0.028* 77.72±3.83 84.03±4.29# 0.000**94.33±2.83 99.42±3.69# 0.000**

3 討論

溫熱液體對雙側人工關節置換術患者血壓、心率的影響表現為作用于術中體現在術后。心率、血壓是重要的生命體征。生命體征的穩定是雙側人工關節置換術患者手術進行過程中必不可少的條件,也是患者術后順利康復的重要保證。而患者術中的麻醉情況、手術創傷、術中液體量及溫度均對生命體征有影響。因此,在麻醉及手術創傷、術中液體量相同的前提下,術中液體溫度是影響生命體征的重要因素。所以,監測術中心率、血壓的變化可評價術中液體溫度對生命體征的影響。

本研究顯示,手術過程中兩組患者心率、血壓均較術前降低,差異有顯著意義(P＜0.05),這是麻醉作用的結果。麻醉會減慢患者術中心率、降低血壓,從而降低患者代謝率及耗氧量,減少術區滲血,保證患者術中平穩渡過。本研究中,溫熱組心率、血壓均低于同期常溫組,但差異無顯著意義(P＞0.05)。說明溫熱液體與常溫液體對術中患者生命體征的影響一致。低體溫可降低組織代謝率,減少機體耗氧量,提高各組織器官對缺血、缺氧的耐受性。但是低體溫也可造成患者術中失血量增加、寒戰發生率升高、凝血功能障礙、免疫功能受損等不良反應。因此,溫熱液體在避免了低體溫對機體不良影響的同時,與常溫液體相比并未加快患者術中心率、升高其血壓。而常溫組患者自術后10 min起心率、血壓及心肌耗氧量均高于溫熱組(P＜0.05),而其收縮壓也自術后30 min起高于同期溫熱組(P＜0.05)。一方面,這與其術畢處于低體溫狀態有關。即使輕度低體溫亦可致交感神經興奮,心率增快,血壓升高,心臟負荷增加。另一方面,血壓升高還與血漿去甲腎上腺素濃度升高有關。研究表明[3],正常健康人體溫低于35.5℃時,血漿去甲腎上腺素濃度可增加700%,致血壓升高。本研究結果與文獻報道一致[4]。常溫組在術后2 h內心率、血壓均高于T0水平,差異有顯著意義;而溫熱組心率、收縮壓、平均動脈壓僅在術后10 min高于 T0水平,舒張壓在術后10 min、30 min高于 T0水平。這說明常溫組患者術后心率、血壓升高持續時間長,其生命體征恢復至術前水平較溫熱組所用時間也長。這也是常溫組患者體溫較低造成的后果。

綜上所述,雖然溫熱液體對雙側人工關節置換術患者術中生命體征無顯著影響,但其可通過術中應用溫熱液體的方法,在減少低體溫所致并發癥的同時亦不增加術中心臟負荷,還可降低術后心率增加幅度,維持術后血壓平穩,利于維持患者血壓、心率的穩定,對手術患者恢復更有益。

[1]蔡文訓,董振明,康榮田,等.低溫對麻醉犬血液動力學及流變學的影響[J].中華麻醉學雜志,2000,20(5):286-288.

[2]Heuss LT,Inauen W.T he dawning of a new sedative propofol in gastrointestinal endoscopy[J].Digestion,2004,69(1):20.

[3]Kassai T,Hirose M,Yaegashi K,et al.Preoperative risk factors of intraoperative hypothermia in major surgery under general anesthesia[J].Anesth Analg,2003,96(6):1843-1844.

[4]徐鵬.加溫輸液在神經外科圍手術期應用的初步研究[D].天津醫科大學,2004.

Study for the effects on heart rate and blood pressure by applied warmer fluids during s prosthetic replacement of joint

Dai Yongjing,Wang Jianrong,Yuan Weixiu,etc
(Departmentof Orthopedics,The General Hospital of PL A,Beijing100853)

ObjectiveTo study the effects on heart rate and blood pressure by applied warm fluid during prosthetic replacement of joints for the purpose of warm fluid's intra-operative application.MethodPatients with bilateral prosthetic replacement of joints were selected and randomly divided into two groups,forty-four patients in warm group with fluid of 36.5 to 37.5℃,and flushing them with fluid of 37℃,the forty-four patients in ambient temperature group with fluid of 22 to 24℃intra-operatively.The change of heart rate and blood pressure was measured and compared.ResultThere was no statistically difference in the change of heart rate and blood pressure when it was lower in warm group than that of ambient temperature group.There was statistically difference in the change of heart rate,diastolic blood pressure,mean blood pressure,MVO2postoperatively when it was lower in warm group from 10 min after operation;systolic blood pressure were also lower than that of ambient temperature group 30 min after operation(P＜0.05).ConclusionApplying warm fluid to patients with bilateral prosthetic replacement of joints will not increase heart rate and blood pressure while cut down the decline of body temperature simultaneously;and have some benefit on maintaining the postoperative heart rate and blood pressure.It is good for the patients.

Prosthetic replacement of joints Temperature Heart Rate Blood Pressure Nursing

本課題為軍隊醫藥衛生科研基金資助課題(01MA124)

代永靜(1981-),女,山東濟寧,碩士,護師,從事骨科護理工作

王建榮

R473.6,R472.3

A

1002-6975(2010)04-0294-03

2009-09-08)