剖宮產指征的臨床分析

李佳倪，高素清，鄭桂琴，趙衛華，鄧 明，敖 禮

（廣東省深圳市第二人民醫院產科，廣東深圳 518035）

剖宮產并非一種常規的分娩方式，而是解決母嬰并發癥和難產的手段。近年來剖宮產率日趨上升。無醫學根據地采用手術分娩方式代替陰道自然分娩，不僅增加了醫療保健資源的浪費，還對母嬰短期及長期的健康都有影響。因此，減少不必要的醫療干預是保證母嬰健康、提高醫療質量的一個關鍵因素。本文對我院2008年1月～2009年12月具有剖宮產指征的病例資料進行了分析，旨在了解剖宮產率上升的原因，藉此討論產科工作中的有關問題。

1 一般資料

資料來源于我院2008年1月～2009年12月分娩的所有病例4 745例，年齡18～43歲，初產婦3 358例，剖宮產2 433例。采用回顧性分析方法將資料輸入Excel軟件進行數據分析。

2 結果

具本統計結果見表1、2。

3 討論

以瘢痕子宮為指征的剖宮產，其前次剖宮產距此次間隔10年以內，如今居高不下的社會因素剖宮產注定了以后瘢痕子宮剖宮產又將成為剖宮產的主要指征。以社會因素為指征的剖宮產，主要原因為，①對分娩過程的恐懼：傳統的產科服務模式，使產婦感到孤獨和痛苦；②對疼痛的恐懼：視剖宮產為快速、安全的無痛分娩方式；③擔心難產：產程中一旦出現問題，急診剖宮產，承受了陰道分娩和剖宮產的雙重痛苦；④輔助科室的先入為主：B超對胎兒大小的估計誤差，尤其是雙頂徑，有些孕婦認為胎兒大，不可能順產，沒有陰道試產的信心；⑤擇吉日、擇吉時剖宮產；⑥孕婦及家屬的堅持，醫務人員疲于解釋，試產過程的不可知因素、不可預料的結局，結局不良者可能導致醫療糾紛。這提示醫生應該對孕婦進行良好的產前宣教：介紹產科現代服務模式的理念[1]。產科現代服務模式是以胎嬰兒、孕產婦為服務主體，在生理、心理、精神及體力等方面給予孕產婦全面的支持，對孕產婦盡量減少不必要的醫學干預，保護、支持和促進自然分娩的一種新型的產科服務模式；告知分娩過程的正常性；向孕婦及家屬解釋自然分娩的好處及剖宮產的利弊；告知產痛的必然性，介紹各種非藥物和藥物的鎮痛方法，介紹目前在醫院里開展的導樂陪伴式分娩[2]，有研究報道，由導樂陪伴分娩者的產程縮短25%，需要縮宮素靜脈滴注減少40%，需要鎮痛藥者減少30%，剖宮產率下降50%。胎兒體重的估計應根據宮高、腹圍，結合輔助科室提供的雙頂徑、股骨長，羊水量，骨盆內測量的情況，由產檢醫生給出一個能否陰道試產的正確評估，而非?？漆t生提供。

表1 2008年剖宮產指征順位與構成比Tab.1 Indications for cesarean section overall and constituent ratio in 2008

表2 2009年剖宮產指征順位與構成比Tab.2 Indications for cesarean section overall and constituent ratio in 2009

嚴密觀察產程，重視產程中的體位處理。產程中胎兒體重及骨盆大小是無法改變的，為不可變因素，只有產力和胎頭位置通過積極處理可以改變，是可變因素，可促使分娩向順產方向轉化。頭位難產中，持續性枕后位占首位，枕橫位居第2位[3]。產程中的枕橫位及枕后位，常導致繼發性宮縮乏力，如不處理，可發展為持續性的枕橫位及枕后位，造成分娩困難。良好的產力不但能促使宮頸擴張，同時能幫助不利的胎方位旋轉為枕前位[4]。如果加強產力后胎方位不能轉為正常，可以進行徒手旋轉胎頭或器械旋轉胎頭，成功后大多可經陰道分娩。枕橫位或枕后位的孕婦對側俯臥位，胎兒背部因重力而前移，同時帶動胎兒枕部向前旋轉，另外，側臥位使胎軸前移，能使已入盆的胎頭退出骨盆，再隨著有效的宮縮，重新以正常的胎方位入盆。因此，對枕橫位及枕后位孕婦經積極的產力及體位管理，順產是可能的。本組資料中顯示的該因素剖宮產胎兒體重大部分為3.5 kg以下，最低僅2.5 kg，并非無陰道順產的可能。

以妊娠期高血壓疾病為剖宮產指征的資料分析，孕婦多為流動性暫住人群，打工或無業，大部分為經產婦，亦有相當部分年輕初產婦，知識層面低，經濟條件差，不行產檢，更無從談及孕期保健，對妊娠相關知識一無所知，入院時病情重，胎兒孕齡小，部分已發生院外子癇或有嚴重并發癥，新生兒轉兒科，產婦轉至外科重癥病房，除投入大量的醫療資源外，一些產婦還失去了生命。這要求產前教育關注到所有的準父母，特別是遠離城市的地區。除了醫院也可以在社區、大型企業等地方進行，也可以在孕婦工作的場所進行，產前教育的時間應該安排在白天、晚上、周末等不同時間，通過電視、報刊、廣播、網絡等多種形式進行健康宣傳教育，提高整體醫學知識水平。

胎兒窘迫的診斷除了羊水Ⅲ度這一傳統依據外，多來源于分娩期電子胎心率監護（EFM）。EFM的應用將胎兒死亡率由3‰降到0.5‰，但它的使用也導致了胎兒窘迫的過度診斷，增加了許多不必要的干預，提高了剖宮產率。其原因大多為識圖有誤，臨床醫生應熟練掌握各種圖形：繼續觀察的圖形及手術介入的圖形[5]；且因胎兒窘迫尚缺乏確切的定義和確診手段，在診斷胎兒窘迫時，應盡量結合多種指標及檢測手段進行綜合分析，以降低假陽性率，避免不必要的干預。

綜上所述，對剖宮產指征的分析，影射出產科工作中的一些熱點問題，本文提及的僅為一小部分。要將產科工作做細做好，產科工作者還需作出艱辛的努力：觀念改變，工作細化，責任心加強，業務水平提高等。

[1]劉興會,王曉東.產科臨床熱點[M].北京:人民軍醫出版社,2008:27.

[2]Somers-Smith MJ.A place for the partner:expectation and experiences of support during childbirth[J].Midwifery,1999,15(2):101-108.

[3]成金煥,郭曉燕,溫穗文,等.產時體位護理與“一對一”責任制助產聯合應用糾正胎位異常的效果觀察[J].中國婦幼保健,2007,22(4):424-425.

[4]凌蘿達,顧美禮.難產[M].2版.重慶:重慶出版社,2000:290-321.

[5]程志厚,關紅瓊,李升蓮.分娩期電子監護[J].中國實用婦科與產科雜志,2005,21(5):260-262.