剖宮產(chǎn)指征的臨床分析

李佳倪，高素清，鄭桂琴，趙衛(wèi)華，鄧 明，敖 禮

（廣東省深圳市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東深圳 518035）

剖宮產(chǎn)并非一種常規(guī)的分娩方式，而是解決母嬰并發(fā)癥和難產(chǎn)的手段。近年來(lái)剖宮產(chǎn)率日趨上升。無(wú)醫(yī)學(xué)根據(jù)地采用手術(shù)分娩方式代替陰道自然分娩，不僅增加了醫(yī)療保健資源的浪費(fèi)，還對(duì)母嬰短期及長(zhǎng)期的健康都有影響。因此，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)是保證母嬰健康、提高醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵因素。本文對(duì)我院2008年1月～2009年12月具有剖宮產(chǎn)指征的病例資料進(jìn)行了分析，旨在了解剖宮產(chǎn)率上升的原因，藉此討論產(chǎn)科工作中的有關(guān)問(wèn)題。

1 一般資料

資料來(lái)源于我院2008年1月～2009年12月分娩的所有病例4 745例，年齡18～43歲，初產(chǎn)婦3 358例，剖宮產(chǎn)2 433例。采用回顧性分析方法將資料輸入Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

具本統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1、2。

3 討論

以瘢痕子宮為指征的剖宮產(chǎn)，其前次剖宮產(chǎn)距此次間隔10年以內(nèi)，如今居高不下的社會(huì)因素剖宮產(chǎn)注定了以后瘢痕子宮剖宮產(chǎn)又將成為剖宮產(chǎn)的主要指征。以社會(huì)因素為指征的剖宮產(chǎn)，主要原因?yàn)椋賹?duì)分娩過(guò)程的恐懼：傳統(tǒng)的產(chǎn)科服務(wù)模式，使產(chǎn)婦感到孤獨(dú)和痛苦；②對(duì)疼痛的恐懼：視剖宮產(chǎn)為快速、安全的無(wú)痛分娩方式；③擔(dān)心難產(chǎn)：產(chǎn)程中一旦出現(xiàn)問(wèn)題，急診剖宮產(chǎn)，承受了陰道分娩和剖宮產(chǎn)的雙重痛苦；④輔助科室的先入為主：B超對(duì)胎兒大小的估計(jì)誤差，尤其是雙頂徑，有些孕婦認(rèn)為胎兒大，不可能順產(chǎn)，沒(méi)有陰道試產(chǎn)的信心；⑤擇吉日、擇吉時(shí)剖宮產(chǎn)；⑥孕婦及家屬的堅(jiān)持，醫(yī)務(wù)人員疲于解釋，試產(chǎn)過(guò)程的不可知因素、不可預(yù)料的結(jié)局，結(jié)局不良者可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。這提示醫(yī)生應(yīng)該對(duì)孕婦進(jìn)行良好的產(chǎn)前宣教：介紹產(chǎn)科現(xiàn)代服務(wù)模式的理念[1]。產(chǎn)科現(xiàn)代服務(wù)模式是以胎嬰兒、孕產(chǎn)婦為服務(wù)主體，在生理、心理、精神及體力等方面給予孕產(chǎn)婦全面的支持，對(duì)孕產(chǎn)婦盡量減少不必要的醫(yī)學(xué)干預(yù)，保護(hù)、支持和促進(jìn)自然分娩的一種新型的產(chǎn)科服務(wù)模式；告知分娩過(guò)程的正常性；向孕婦及家屬解釋自然分娩的好處及剖宮產(chǎn)的利弊；告知產(chǎn)痛的必然性，介紹各種非藥物和藥物的鎮(zhèn)痛方法，介紹目前在醫(yī)院里開(kāi)展的導(dǎo)樂(lè)陪伴式分娩[2]，有研究報(bào)道，由導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩者的產(chǎn)程縮短25%，需要縮宮素靜脈滴注減少40%，需要鎮(zhèn)痛藥者減少30%，剖宮產(chǎn)率下降50%。胎兒體重的估計(jì)應(yīng)根據(jù)宮高、腹圍，結(jié)合輔助科室提供的雙頂徑、股骨長(zhǎng)，羊水量，骨盆內(nèi)測(cè)量的情況，由產(chǎn)檢醫(yī)生給出一個(gè)能否陰道試產(chǎn)的正確評(píng)估，而非專科醫(yī)生提供。

表1 2008年剖宮產(chǎn)指征順位與構(gòu)成比Tab.1 Indications for cesarean section overall and constituent ratio in 2008

表2 2009年剖宮產(chǎn)指征順位與構(gòu)成比Tab.2 Indications for cesarean section overall and constituent ratio in 2009

嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，重視產(chǎn)程中的體位處理。產(chǎn)程中胎兒體重及骨盆大小是無(wú)法改變的，為不可變因素，只有產(chǎn)力和胎頭位置通過(guò)積極處理可以改變，是可變因素，可促使分娩向順產(chǎn)方向轉(zhuǎn)化。頭位難產(chǎn)中，持續(xù)性枕后位占首位，枕橫位居第2位[3]。產(chǎn)程中的枕橫位及枕后位，常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，如不處理，可發(fā)展為持續(xù)性的枕橫位及枕后位，造成分娩困難。良好的產(chǎn)力不但能促使宮頸擴(kuò)張，同時(shí)能幫助不利的胎方位旋轉(zhuǎn)為枕前位[4]。如果加強(qiáng)產(chǎn)力后胎方位不能轉(zhuǎn)為正常，可以進(jìn)行徒手旋轉(zhuǎn)胎頭或器械旋轉(zhuǎn)胎頭，成功后大多可經(jīng)陰道分娩。枕橫位或枕后位的孕婦對(duì)側(cè)俯臥位，胎兒背部因重力而前移，同時(shí)帶動(dòng)胎兒枕部向前旋轉(zhuǎn)，另外，側(cè)臥位使胎軸前移，能使已入盆的胎頭退出骨盆，再隨著有效的宮縮，重新以正常的胎方位入盆。因此，對(duì)枕橫位及枕后位孕婦經(jīng)積極的產(chǎn)力及體位管理，順產(chǎn)是可能的。本組資料中顯示的該因素剖宮產(chǎn)胎兒體重大部分為3.5 kg以下，最低僅2.5 kg，并非無(wú)陰道順產(chǎn)的可能。

以妊娠期高血壓疾病為剖宮產(chǎn)指征的資料分析，孕婦多為流動(dòng)性暫住人群，打工或無(wú)業(yè)，大部分為經(jīng)產(chǎn)婦，亦有相當(dāng)部分年輕初產(chǎn)婦，知識(shí)層面低，經(jīng)濟(jì)條件差，不行產(chǎn)檢，更無(wú)從談及孕期保健，對(duì)妊娠相關(guān)知識(shí)一無(wú)所知，入院時(shí)病情重，胎兒孕齡小，部分已發(fā)生院外子癇或有嚴(yán)重并發(fā)癥，新生兒轉(zhuǎn)兒科，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至外科重癥病房，除投入大量的醫(yī)療資源外，一些產(chǎn)婦還失去了生命。這要求產(chǎn)前教育關(guān)注到所有的準(zhǔn)父母，特別是遠(yuǎn)離城市的地區(qū)。除了醫(yī)院也可以在社區(qū)、大型企業(yè)等地方進(jìn)行，也可以在孕婦工作的場(chǎng)所進(jìn)行，產(chǎn)前教育的時(shí)間應(yīng)該安排在白天、晚上、周末等不同時(shí)間，通過(guò)電視、報(bào)刊、廣播、網(wǎng)絡(luò)等多種形式進(jìn)行健康宣傳教育，提高整體醫(yī)學(xué)知識(shí)水平。

胎兒窘迫的診斷除了羊水Ⅲ度這一傳統(tǒng)依據(jù)外，多來(lái)源于分娩期電子胎心率監(jiān)護(hù)（EFM）。EFM的應(yīng)用將胎兒死亡率由3‰降到0.5‰，但它的使用也導(dǎo)致了胎兒窘迫的過(guò)度診斷，增加了許多不必要的干預(yù)，提高了剖宮產(chǎn)率。其原因大多為識(shí)圖有誤，臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握各種圖形：繼續(xù)觀察的圖形及手術(shù)介入的圖形[5]；且因胎兒窘迫尚缺乏確切的定義和確診手段，在診斷胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)盡量結(jié)合多種指標(biāo)及檢測(cè)手段進(jìn)行綜合分析，以降低假陽(yáng)性率，避免不必要的干預(yù)。

綜上所述，對(duì)剖宮產(chǎn)指征的分析，影射出產(chǎn)科工作中的一些熱點(diǎn)問(wèn)題，本文提及的僅為一小部分。要將產(chǎn)科工作做細(xì)做好，產(chǎn)科工作者還需作出艱辛的努力：觀念改變，工作細(xì)化，責(zé)任心加強(qiáng)，業(yè)務(wù)水平提高等。

[1]劉興會(huì),王曉東.產(chǎn)科臨床熱點(diǎn)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:27.

[2]Somers-Smith MJ.A place for the partner:expectation and experiences of support during childbirth[J].Midwifery,1999,15(2):101-108.

[3]成金煥,郭曉燕,溫穗文,等.產(chǎn)時(shí)體位護(hù)理與“一對(duì)一”責(zé)任制助產(chǎn)聯(lián)合應(yīng)用糾正胎位異常的效果觀察[J].中國(guó)婦幼保健,2007,22(4):424-425.

[4]凌蘿達(dá),顧美禮.難產(chǎn)[M].2版.重慶:重慶出版社,2000:290-321.

[5]程志厚,關(guān)紅瓊,李升蓮.分娩期電子監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(5):260-262.