腰麻-硬膜外麻聯合阻滯剖宮產術后鎮痛的臨床觀察

盧美齊

（廣州市白云區第二人民醫院，廣東廣州 510450）

剖宮產術后，由于心理和生理雙方面的原因，患者往往對疼痛無法忍受，術后急性疼痛是機體對組織損傷、內臟擴張或疾病本身的復雜生理反應，表現為自主神經、心理及行為方面的改變，人們逐漸認識到：為了提高產婦的生活質量和改善預后，術后鎮痛十分重要。術后鎮痛維持機體內環境穩定，減少并發癥發生。我院自2004年開始在剖宮產術后使用腰麻-硬膜外麻聯合阻滯鎮痛，其鎮痛作用可靠，不影響子宮收縮和產后運動，現探討其鎮痛的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年1月～2008年1月就診的60例同期剖宮產產婦，年齡在 22～26 歲，體重 61～105 kg，ASAⅠ～Ⅱ級，無腰麻-硬膜外麻聯合阻滯禁忌證，無慢性腰腿痛及服用鎮痛藥物史。隨機抽取30例產婦為B組，另取30例自愿采取自控鎮痛（PCA）、能理解術后鎮痛評分的產婦為A組，兩組產婦術時出血量相當，均無妊娠合并癥，術前常規檢查心電圖、電解質及肝腎功能，均未行陰道試產，兩組產婦術后24～36 h恢復排氣，所有產婦均未出現麻醉相關的并發癥、呼吸抑制及局部麻醉藥毒性反應。

1.2 方法

產婦建立靜脈通道，監測血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏（HP）、血氧飽和度（SpO2），鼻導管持續吸氧（2～3 L/min），取左側臥位，于L2～L3或L3～L4棘間隙進行硬膜外穿刺，成功后，通過硬膜外穿刺針進行珠網膜下腔穿刺，L2～L3或L3～L4蛛網膜下腔穿刺成功后，所有產婦均注入0.75%羅哌卡因1 ml，隨后拔除腰麻針并經硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導管3.5 cm，操作完成后取臥位，手術床頭高腳底15°，調整麻醉平面在T8或T6以下，記錄用藥量，術中新生兒娩出后將20 U宮縮素加入復方氯化鈉溶液500 ml內持續靜脈滴注，并在胎盤娩出前在子宮肌注宮縮素10 U，術后回抽硬膜外導管無血及腦脊液后接自控泵（由張家港龍醫醫療器械有限公司出品的一次性使用輸注泵，型號：CBI-100-2）。

1.3 鎮痛液配制

以藥物的毫克數設置各項參數，嗎啡4 mg+氟哌利多2 mg+生理鹽水95 ml，PCA泵內總劑量100 ml，持續量2 ml/h、鎖定時間15 min、鎮痛時間48 h。手術縫皮時經硬膜外導管給負荷量（嗎啡1 mg+氟哌利多0.2 mg+生理鹽水5 ml）并按硬膜外鎮痛泵進行硬膜外自控鎮痛（PCEA）。

1.4 觀察指標及評判標準

術后產婦返回病房，由專人觀察及記錄各項參數。產婦去枕平臥6 h后改半坐臥位，所有產婦常規使用飛利浦多功能監護儀繼續監護 BP、HP、HR、ECG、SpO2。 ①監測生命體征于術后4、8、12、24 h呼吸循環各指標情況。②鎮痛效果采用“視物模擬疼痛評分法”（VAS）評估術后疼痛程度：完全無痛為0分，輕度疼痛為1分，中度疼痛為 2分，重度疼痛為3分，極重度疼痛為4分，分別對產婦靜息疼痛、動態疼痛（產婦改變體位時如側身，由臥位改為坐位、立位或下床行走）、子宮收縮痛（與傷口位置無關，短暫的周期性痙攣疼痛）及按壓腹部時的疼痛程度進行評分。③不良反應：有無惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制（不吸氧時SpO2＜90%即為呼吸抑制）、子宮收縮（24 h陰道出血＜150 ml為好，陰道出血150～300 ml為中，陰道出血＞400 ml為差），因產婦術后停留尿管，未能觀察尿潴留情況。④下肢運動阻滯程度（Bromage法）：0級為無運動阻滯；Ⅰ級為不能直腿抬起；Ⅱ級為不能屈膝；Ⅲ級為不能屈踝關節。⑤記錄肛門首次排氣時間。⑥產婦對PCA綜合滿意度評分：完全無痛為優；有時輕度疼痛為良；一直輕度疼痛、有時中度疼痛為基本滿意；一直中度疼痛、有時重度疼痛為鎮痛無效。

1.5 統計學處理

計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PCA用藥組鎮痛效果好，且使用氟哌利多能減輕不良反應，對腱反射、運動神經、子宮收縮、觸壓無影響。具體數據見表 1～5。

表1 兩組產婦術后生命體征變化（x±s）

表2 兩組產婦的VAS評分比較（x±s，n=30，分）

表4 兩組產婦術后下肢運動阻滯程度（例）

表5 兩組產婦對PCA總體評價[n（%）]

3 討論

剖宮產術后產婦存在傷口痛及子宮收縮痛，使用PAC對傷口有良好的鎮痛作用。嗎啡是目前產科手術使用較多的阿片類鎮痛藥，具有鎮痛效應強，同時引起惡心、嘔吐及瘙癢等不良反應，在PAC用藥中加入氟哌利多后，能減輕其不良反應。本試驗中的惡心、嘔吐反應占所有病例的15%，皮膚瘙癢占5%。曾有報道稱硬膜外嗎啡鎮痛的惡心、嘔吐發生率為35%。同時，嗎啡在椎管內通過與相應節段的脊髓脊角灰質和阿片受體結合產生鎮痛作用，對腱反射、運動神經及觸壓無影響，因而可避免子宮收縮受到影響。由于剖宮產術后要觀察子宮收縮及陰道流血情況，常不定時進行下腹按壓。在本次VAS評分中按壓腹部時疼痛評分均較高，可能與按壓刺激、體位改變等有關。使用PAC過程中，術后4 h開始子宮收縮幅度增加，8～16 h時間段疼痛程度較其他時間段嚴重。綜上所述，PCA對剖宮產術后鎮痛效果確切，不良反應少。

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