阿托伐他汀鈣治療高血壓合并蛋白尿的臨床觀察

張長弓，段卉娣，攸 翔

（遼河油田中心醫院心內科，遼寧盤錦 124010）

高血壓會導致心、腦、腎等靶器官損傷。早期腎損害大多表現可能為夜尿增多，反映了腎小管已經發生了缺血性病變，尿的濃縮功能開始減退，然后出現蛋白尿，表明腎小球已發生了病變。 蛋白尿的程度一般為輕到中度[（+）或（++）]，24 h尿蛋白定量一般不超過150 mg。高血壓腎損害的發生率與高血壓的嚴重程度和持續的時間呈正相關。其他可能的影響因素包括性別、種族、糖尿病、高脂血癥和高尿酸血癥，這些因素相互影響，加速腎小球動脈硬化進程，進一步加重腎臟損害。尿清蛋白不僅是高血壓腎臟損害的早期表現，而且是心血管事件的危險因素[1]。因此控制血壓并達標，很大程度上延緩了腎臟進一步損害，那么在此基礎上應用他汀類藥物治療是否能夠進一步減少蛋白尿、延緩腎臟損害的進展值得探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2008年1月～2009年1月在我院心內科住院登記的高血壓患者，經過1周降壓治療后，將血壓控制在≤130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），通過實驗室檢查24 h尿蛋白定量≥150 mg，并通過病史、體檢、超聲心動圖及實驗室檢查排除各種繼發性高血壓、冠心病、LVEF≤40%、內分泌及代謝性疾病、缺血性腦卒中、癥狀性頸動脈病、周圍動脈病、動脈瘤、心肌病、心臟瓣膜病、肺心病等疾病，入選患者共120例。

1.2 研究藥物

立普妥（阿托伐他汀鈣）20 mg/片，為美國輝瑞公司生產。

1.3 方法

對符合篩選的患者隨機分為兩組、各60例，實驗組給予阿托伐他汀鈣20 mg/d，對照組給予安慰劑，給藥前記錄每個患者24 h尿蛋白定量、血脂、血壓、肝功能、腎功能、肌酶等情況。

1.4 療效觀察指標

分別于3、6、12個月后復查血壓、24 h尿蛋白定量、血脂、肝功、腎功、肌酶。

1.5 終止實驗標準

應用阿托伐他汀鈣組出現肝功谷草轉氨酶（ALT）超過正常值（0～50 IU/L）上限3倍以上、橫紋肌溶解、24 h尿蛋白定量較基線值大于3倍，較對照組有統計學意義終止本實驗。

1.6 統計學分析

定量指標以均數±標準差（x±s）表示，采用 t檢驗。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

入選符合標準患者共120例，基線情況如表1所示，兩組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓史、入選時高血壓基線情況、降壓藥物應用情況、血脂、24 h尿蛋白定量、肝功能、腎功能、肌酶比較，均無顯著性差異。

項目 實驗組 對照組P值性別[n（%）]男女年齡（x±s，歲）吸煙史[n（%）]高血壓病史（年）血壓情況（mm Hg）SBP DBP血脂（mmol/L）TCHOL TG HDL-C LDL-C 24 h尿蛋白定量（mg）肝功能ALT （U/L）腎功能Cr（mmol/L）肌酶CK（U/L）34（0.57）26 （0.43）57.56±11.64 25（0.42）8.68±3.62 33（0.55）27（0.45）55.58±13.49 24（0.40）9.02±4.12＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 125.03±6.71 75.63±4.68 124.11±7.03 76.21±5.13＞0.05＞0.05 5.83±1.20 1.86±0.86 1.01±0.38 3.53±1.05 165.22±8.58 5.75±1.33 1.85±0.78 1.05±0.28 3.62±1.33 164.58±7.69＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 23.16±7.5321.56±6.68＞0.05 61.25±18.4363.22±17.78＞0.05 96.54±18.2296.21±16.77＞0.05

于3個月時，血脂CHOL和LDL-C在兩組患者中開始出現顯著性差異（P＜0.05）。于6個月時，24 h尿蛋白定量開始出現顯著性差異（P＜0.05），血脂CHOL和LDL-C出現非常顯著性差異（P＜0.01），HDL-C 開始出現顯著性差異（P＜0.05）。于12個月時，24 h尿蛋白定量仍有顯著性差異 （P＜0.05），血脂顯著差異繼續存，CHOL和LDL-C仍有顯著性差異（P＜0.001）。兩組的腎功（Cr）、肝功（ALT）、肌酶（CK）比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。實驗組血脂尤其是CHOL和LDL-C、24 h尿蛋白定量治療前后比較，有非常顯著性差異（P＜0.01）。實驗組6個月和12個月24 h尿蛋白定量比較，有顯著性差異（P＜0.05）。 見表 2～4。

表2 3、6、12個月復查相關指標情況

表3 12個月后兩組實驗前后各項指標對比

表4 實驗組6個月和12個月24 h尿蛋白定量對比（mg）

3 討論

高血壓腎動脈硬化是一個重要的公共健康問題。來自美國腎臟數據系統（USRDS）的資料亦證實高血壓是致終末期腎臟疾病（ESRD）的第二位原因[2]。高血壓腎臟損害早期表現為尿蛋白增加，主要因腎小球前動脈玻璃樣變，小葉間動脈及弓狀動脈內膜中層肥厚，內彈力膜呈雙軌征造成管腔狹窄，供血減少所致腎實質損害。本病應重在預防，積極控制血壓并達標成為關鍵，但臨床上也存在一些血壓控制達標后仍有蛋白尿的患者，針對這部分患者加用他汀類藥物是否能夠進一步降低蛋白尿、延緩腎損害的進展值得探討。

本實驗結果提示高血壓患者血壓控制達標后，仍有蛋白尿，加用阿托伐他汀鈣20 mg/d，1年后尿蛋白實驗組較對照組有顯著性差異的下降，治療前后比較，也有顯著性差異。

筆者從實驗結果看實驗組和對照組及實驗組治療前后，血脂尤其是CHOL和LDL-C有顯著性差異。高血脂癥是腎臟進展的危險因素已得到國內外學者公認[3]，調脂治療既可減少脂質在腎小球和腎間質中的沉積，又可減輕沉積的脂質進一步氧化產生細胞毒性作用，防止各種細胞因子的釋放，從而減少細胞外基質的產生，阻斷細胞損傷及腎小球硬化和腎間質纖維化的惡性循環[4]。

從實驗的另一組數據來看（表2），在血脂控制正常后，繼續應用他汀類藥物，24 h尿蛋白定量于半年后繼續下降，有顯著性差異（P＜0.05），這可能與他汀類藥物降脂外效應有關，如抑制細胞增殖、誘導細胞凋亡[5]、抗感染、保護內皮細胞作用[6]、抗氧化損傷[7]等作用，進一步降低蛋白尿。

治療過程中有6例患者血清ALT一過性升高，超過ALT上限3倍，給予停藥物，1周后復查ALT恢復正常值，之后接著應用阿托伐他汀鈣后檢測肝功未再發現異常，從實驗數據來看，高血壓的患者血壓控制達標情況下，如果合并蛋白尿（＞150 mg/24 h），不管是否合并高脂血癥應用阿托伐他汀鈣，對降低尿蛋白是安全有效的。

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