不同分娩方式對乙型肝炎病毒母嬰傳播的影響

楊佩芳

乙型肝炎是全球性的公共衛生問題。我國是乙型肝炎高發地區，在普通人群中 HBsAg陽性率約占10.0%［1］。乙型肝炎病毒(HBV)感染者中有30.0%～50.0%是通過母嬰傳播形成的［1］。因而對于降低母嬰HBV垂直傳播的研究十分必要。但在現行的免疫措施用于阻斷HBV母嬰傳播時，仍有免疫失敗發生。目前發現免疫失敗原因除了宮內感染外，還可有多方面的原因，如機體免疫功能低下、合并其他疾病、病毒變異、生產方式及哺乳等。文章觀察了68例HBV攜帶孕婦通過不同生產方式分娩的新生兒乙肝HBsAg和HBsAb 1年的轉歸，判斷不同分娩方式對阻斷母嬰傳播的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年7月至2007年12月在本院產科住院分娩的HBV攜帶孕婦所產的活產新生兒68例，產婦年齡20～歲36例，27～歲24例，≥36歲8例;孕周37～42，平均(39.5±2.5)周;其中 HbsAg單陽性55例(80.9%);HbsAg、HbeAg雙陽性13例(19.1%);以HBsAg單陽性為主，與文獻報道相符［2］。入院時肝功能檢查均在正常范圍內，無肝炎癥狀及體征。產婦無先兆流產或先兆早產，無妊娠高血征壓綜合征。孕期未使用過乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白(HBIG);按分娩方式不同分為陰道分娩組(36例):新生兒出生體重:2000～2500 g 7例，≥3000 g 29例，人工喂養12例，母乳喂養18例，混合喂養6例;剖宮產組(32例)，新生兒出生體重:2000～2500 g 8例，≥3000 g 24例，人工喂養10例，母乳喂養18例，混合喂養4例。2組一般資料間有可比性。

1.2 方法

1.2.1 主被動免疫方法:2組產婦活產嬰兒生后24 h內分別于一側臀部注射乙肝免疫球蛋白100 U(中國生物技術集團公司上海生物制品研究所)，另一側臀部注射乙肝疫苗10μg(大連漢信生物制藥有限公司)。按0、1、6個月齡接種3次。

1.2.2 標本采集:新生兒于出生斷臍時留取臍帶血3 ml及出生后3、7、12個月采用電話聯系方式通知家長帶患兒來院采靜脈血檢測乙肝二對半。

表1 2組乙肝病毒產婦給予母嬰阻斷傳播的干預效果比較 例(%)

1.2.3 實驗室檢測:靜脈血二對半檢測均采用酶聯免疫吸附技術(ELISA)方法，嚴格按說明書進行操作。試劑盒購自上海實業科華生物技術有限公司。結果判斷以OD值≥2.1判為陽性，否則為陰性。HbsAg持續陽性6個月或以上為慢性HBV感染。

1.3 統計學分析 計數資料比較采用χ2檢驗及Fisher精確率法計算，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組不同分娩方式的新生兒出生后不同月齡時HBsAg及HBsAb陽性率的比較 組臍帶血HBsAg及HBsAb陽性率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。在出生后3個月、7個月和12個月時2組HBsAg及HBsAb陽性率比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 2組病例中均有1例患兒臍帶血HBsAb陽性，陽性率分別為2.8%和3.1%，2例隨訪至12個月均同臍血二對半指標陽性率相似。而其母親二對半檢測均為HBsAg單陽性而無HBsAb陽性，孕前均未注射過乙肝免疫球蛋白。2組均未出現HBV慢性感染患兒。

3 討論

因HBV攜帶母親的血液、羊水、陰道分泌物及初乳中可有較高HBV－DNA檢出率，所以生產方式及哺乳和免疫失敗的關系受到家庭和社會的廣泛關注。經固相放射免疫法對乙肝病毒感染的母嬰配對研究發現，新生兒胃內容物檢測陽性率為95%、乳汁為75%、臍血為50%、羊水為33%［3］。以新生兒胃內容物中陽性率最高，提示通過產道分娩，新生兒HBV感染率較高。因自然分娩的新生兒通過產道時可吞入有傳染性的母親分泌物和血液，并且自然分娩時母親血液滲透到嬰兒的量較剖宮產時明顯為多，因此提出通過剖宮產減少HBV母嬰傳播。雖然剖宮產可減少嬰兒接觸母親傳染性物質的機會，但有關阻斷HBV母嬰傳播的臨床觀察結果并不一致。分娩方式是否是HBV母嬰傳播的影響因素目前尚未定論。在母嬰配對研究中發現，在母親的HBV－DNA數量沒有明顯區別的情況下，不同的分娩方式可以導致不同的新生兒血內HBV－DNA數量不同，剖宮產胎兒不經產道，減少了與母親體液的接觸，減少了感染機會［4］。因此，一些研究者建議乙肝孕婦采用剖宮產結束妊娠。如王清圖等［5］報道在不同的分娩方式中，平產和陰道助產分娩的新生兒臍帶血HBsAg陽性率16.67%，急癥剖宮產術后為13.04%，未進入產程直接行剖宮產術出生者為0。因此認為剖宮產能減少母嬰宮內傳播的幾率。但另有文獻報道，剖宮產并不能進一步降低母嬰傳播阻斷失敗的比例。如王建設等［6］報道，對攜帶HBsAg孕婦不同分娩方式(順產、產鉗助產和剖宮產)3組嬰兒隨診達1年時，嬰兒HBsAg陽性率和慢性HBV感染率，3組差異無統計學意義(P ＞0.05)。李繼軍等［7，8］報道319例和292例HBV陽性母親在不同感染態下，自然分娩和剖宮產對兒童感染HBV差異無統計學意義(P＞0.05)。

在68例觀察病例中，比較了陰道分娩組和剖宮產組患兒出生時的臍帶血、出生后3、7及12個月的靜脈血HBsAg及HBsAb陽性率，差異均無統計學意義(P＞0.05)，說明剖宮產并不能降低HBsAg陽性率。與最近文獻報道一致。考慮到剖宮產將直接增加醫療費用，延長患者住院時間，而目前并無切實證據表明剖宮產能提高乙肝疫苗的效果，因此，新生兒采用主被動聯合免疫時，母親HBsAg單陽性，尤其母血清HBV－DNA陰性不應作為剖宮產的指征。且剖宮產手術分娩出血多，嬰兒暴露于大量被污染的母血中，不能完全降低新生兒HBV感染率，故預防意義不大。應提倡陰道分娩，對陰道分娩的HBV攜帶者孕婦，應盡量不做會陰側切及減少產程中胎兒局部損傷，防止母血滲入胎兒血循環造成HBV感染［9，10］。因本院檢驗條件有限，不能檢測血清HBV－DNA，無法提供足夠的實驗室依據來支持論文觀點，為文章不足之處。

在所觀察病例中，2組各出現1例臍帶血中即檢測到HBsAb陽性，陽性率分別為2.8%和3.1%，HBsAg均為陰性。而其母親乙肝二對半檢測均為HBsAg單陽性而無HBsAb陽性，孕前均未注射過乙肝免疫球蛋白，也未見類似文獻報道，故目前HBsAb陽性來源尚不明確。考慮是否有假陽性可能，以及母親在生產前曾使用過乙肝免疫球蛋白而未提供病史，是否新生兒機體自身對HBV產生免疫應答殺滅病毒后產生抗體，將有待進一步考證。2組均未觀察到慢性HBV感染，可能與觀察病例數不多有關。

1 朱啟镕.重視乙型肝炎病毒母嬰垂直傳播的阻斷.中華肝臟病雜志，2003，11:199－200.

2 牟瑞麗.病毒性肝炎感染者嬰兒的母乳喂養.中國實用婦科與產科雜志，2004，20:83－84.

3 張新宇，武俊，高珊.乙肝病毒垂直傳播及免疫預防現狀.中華圍產醫學雜志，2002，5:231－232.

4 王蘭，胡文婷，王茜，等.分娩方式與HBV的母嬰傳播.中原醫刊，2004，31:10－11.

5 王清圖，修霞，郭永，等.不同方案阻斷乙肝病毒垂直傳播的臨床研究.臨床肝膽病雜志，2002，18:51－52.

6 王建設，朱啟镕，張秀珍.分娩方式對乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷效果的影響.中華醫學雜志，2001，81:108.

7 李繼軍，王富珍，鄭徽.不同分娩方式對乙型肝炎病毒母嬰傳播的影響.中國計劃免疫，2007，13:306－308.

8 陳紅，任杰，劉曉紅.不同分娩方式對乙型肝炎病毒母嬰傳播的影響.中國婦幼健康研究，2008，19:214－216.

9 邱偉，莫奕彩，黃艷.阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播的臨床研究.河北醫藥，2009，31:1598－1599.

10 薄純美.3種免疫治療方法阻斷乙型肝炎病毒嬰傳播比較.河北醫藥，2008，30:491－492.