前白蛋白、C-反應蛋白和 D-二聚體在肺炎并感染性休克患者中的動態變化

賈金廣 劉艷紅 于洪濤

近年來,由于社會人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因,肺炎成為威脅人類健康的常見感染性疾病之一[1]。準確、客觀地評價肺炎并感染性休克患者的危重程度,將有助于了解病情的發展趨勢和預后。在肺炎并感染性休克時,細胞因子、炎性介質及內毒素首先損傷血管內皮,引發全身凝血功能障礙和負氮平衡。血清前白蛋白(PA)和 C-反應蛋白(CRP)與肝臟合成功能和機體炎性反應狀態關系密切,D-二聚體(DD)是反映凝血功能的敏感指標。因此我們就這三項指標的動態變化及其與肺炎并感染性休克患者的預后的相關性進行了初步探討,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2006年 5月至 2009年 9月在我院呼吸ICU收治的肺炎并感染性休克患者 48例,男 28例,女 20例;平均年齡 66.7歲。所有患者均符合肺炎診斷標準[1],同時存在感染性休克征象[2]:有明確的肺部感染(X線胸片或 CT);有全身炎性反應綜合征存在;動脈收縮壓壓＜90mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)或較原基礎值下降幅度超過 40mm Hg,至少 1 h或血壓依賴輸液或藥物維持;有組織灌注不良的表現,如少尿(尿量 ＜30m l/h)超過 1h,或有急性意識障礙。

1.2 檢測方法 患者入院第 1天、第 3天、第 5天以及觀察終點(轉出或死亡前)收集晨起空腹外周靜脈血 2ml送檢,測定血清 PA、CRP和 DD值。記錄檢測當天的最高心率和呼吸頻率、最低平均動脈壓、外周血常規、血清電解質、血肌酐、血尿素氮、總膽紅素、血氣分析結果以及格拉斯哥昏迷評分,據此計算出 APACHEⅡ評分。根據預后將患者分為非死亡組(28例)和死亡組(20例),比較2組相關指標的差異。

1.3 統計學分析 應用 SPSS 11.5統計軟件,計量資料以表示,采用 t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般情況比較 2組患者收治時,年齡、性別、基礎疾病和第 1天的 APACHEⅡ評分等差異均無統計學意義(P＞0.05),見表 1。

表1 2組一般情況比較

2.2 2組 PA、CRP和 DD水平比較 2組在入組第 1天的 PA、CRP和DD水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。死亡組第 3、5天及最后 1次 PA明顯低于非死亡組(P＜0.05),CRP和 DD水平明顯高于非死亡組(P＜0.05)。見表 2～4。

表3 2組CRP水平比較mg/L,

表3 2組CRP水平比較mg/L,

注:與非死亡組比較,*P＜0.05,#P＜0.01

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表4 2組DD水平比較mg/L,

表4 2組DD水平比較mg/L,

注:與非死亡組比較,*P＜0.05,#P＜0.01

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表2 2組PA水平比較mg/L,

表2 2組PA水平比較mg/L,

注:與非死亡組比較:*P＜0.05,#P＜0.01

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2.3 APACHEⅡ評分和 PA、CRP、DD水平動態變化相關性分析 APACHEⅡ評分與PA呈負相關(r=-0.631,P＜0.01),與 CRP和DD呈正相關(r=0.687,P＜0.01和 r=0.651,P＜0.01)。

3 討論

PA是一種非特異性宿主防御物質,為目前國際上評價營養狀況和監測營養支持效果的重要指標之一[3]。本研究顯示,死亡組隨著病情的惡化,PA進行性下降,持續低水平,與非死亡組比較差異有統計學意義(P＜0.05);PA與 APACHEⅡ評分呈負相關,即PA與病情嚴重程度呈負相關,PA水平持續降低提示患者預后不良。

CRP是肝臟合成的正性急性時相蛋白,機體處于急性心肌梗死、創傷、感染、炎癥、外科手術及腫瘤浸潤狀態時,CRP的改變遠早于體溫、外周血白細胞計數的改變,在感染后2h即可升高,48h達到峰值,其半衰期短于 24 h[4];在機體急性感染狀態下,CRP可結合、黏附在病原體表面,啟動機體免疫吞噬作用,同時,誘導產生補體參與機體免疫,殺傷病原體,在此狀態下,血液內 CRP成倍地增長,參與機體應激,感染一旦控制,CRP水平則迅速下降。CRP的變化是反映機體組織損傷和感染極為敏感的指標。血清 CRP持續較高水平者,其預后不良,動態觀察血清 CRP變化,有助于及時發現病情危重程度及轉化。本研究在死亡組病例中,患者的CRP水平明顯高于非死亡組,同時發現,在死亡組隨著病情的加重 CRP逐漸增高;在存活組,隨著病情好轉CRP逐漸下降。

DD是纖維蛋白降解產物中分子量最小的片段,是交聯纖維蛋白的特征性降解產物,是直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標。有研究結果證實,在老年社區獲得性肺炎患者,DD水平越高組病死率越高,DD≥2.0mg/L組病死率顯著升高。以 DD≥1.0mg/L為截斷點,預測死亡的敏感度為 80.6%,特異度為 46.5%,陰性預告值為 88.5%[5]。本研究中死亡組患者,DD進行性升高,從入組第 3天始至臨床觀察終點均明顯高于非死亡組(P＜0.05),且與APACHEⅡ評分呈正相關。

在肺炎并感染性休克時,如果患者的 PA持續降低同時伴有 CRP和DD持續高水平,說明患者感染嚴重,蛋白營養不良,免疫功能低下,血管內皮及凝血功能紊亂,是預后不良的表現。聯合觀察 PA、CRP、DD和 APACHEⅡ,可以敏感地反映肺炎并感染性休克患者的炎癥反應程度和能量代謝狀況,對判斷病情危重度及預后有一定的參考價值。

1 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結核和呼吸雜志,2006,29:651-655.

2 中華醫學會重癥醫學分會.成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測及支持指南(草案).中國危重病急救醫學,2007,19:129-133.

3 李立和,田剛.血清前白蛋白的研究進展.國際檢驗醫學雜志,2007,28:247-248.

4 張強,何靜春,劉君玲.C-反應蛋白與前白蛋白對危重病患者預后的評估.中國急救醫學,2008,28:933-934.

5 鄧美玉,張令暉,劉勇謀.D-二聚體與老年社區獲得性肺炎預后的關系.臨床薈萃,2008,23:39-40.