我院外科預防應用抗菌藥物情況調查分析

劉月英 李芹格

抗菌藥物是臨床上應用最為廣泛的藥物之一,為保障人類健康起著巨大作用。但是,臨床上不合理使用抗菌藥物的現象極為普遍,造成資源浪費,患者負擔加重,細菌耐藥性的產生以及其他不良反應。我院質控辦、藥劑科、醫務科隨機對 2008年11月 34例手術的抗菌藥物預防應用進行調查分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院質控辦、藥劑科、醫務科到我院的外科系統的 14個臨床科室對手術預防用藥情況進行調查,所到科室根據交班記錄,查看最近 2 d手術病歷,除外感染手術,共 34例。調查預防應用抗菌藥物的品種,術前是否給藥以及給藥時機。12月底對 34例出院病歷追蹤檢查術后用藥療程。見表1。

表1 34例手術病歷臨床資料及抗菌藥物應用情況

表2 34例手術病歷抗菌藥物應用指標統計 n=34,例(%)

1.2 方法 對34例預防應用抗菌藥物的情況進行統計總結,包括使用率、術前用藥、用藥天數、切口愈合情況。

2 結果

100%(34/34)手術預防應用抗菌藥物;選用品種基本符合衛生部要求,91%(31/34)為 1、2代頭孢菌素類,沒有復合 β-內酰胺酶抑制劑的;聯合用藥 1例(急性闌尾蜂窩織炎,頭孢呋辛聯合甲硝唑);術前 30～60 min給藥占 82.3%;切口甲級愈合率 97%;抗菌藥物療程偏長,用藥 ＞5 d,比重最大,占 79.4%(26/34),平均 6.64 d。見表 2。

3 討論

3.1 預防應用抗菌藥物的目的 抗菌藥物的預防應用占抗菌藥物臨床應用總量比例相當大,國內外有報道占 30%～40%,有的甚至達 50%以上[1]。預防用藥中許多是不必要的,如流行性感冒和上呼吸道感染、昏迷、非感染性休克等患者,清潔手術和手術后數日連續應用抗菌藥物以及圍手術期一些不必要的聯合用藥等。外科預防應用抗菌藥物的目的是:減少手術后切口感染,以及清潔-污染手術和污染手術后手術部位的感染及術后可能發生的全身性感染[2]。我們預防用藥的任何一個環節,都應緊緊圍繞這個目的。包括藥物品種的選擇、給藥時機、藥物覆蓋時間。感染機會很小的手術,如清潔手術感染危險度 1.5%～4.2%[1],不是高危患者,就不必用藥。清潔-污染手術,由于手術部位存在大量的人體寄殖菌群,手術野有污染的可能,預防應用抗菌藥物有指征,如果手術沒有重大失誤,造成術野嚴重污染,用藥時間在 48h以內即可。外科同道不要用術后應用抗菌藥作為對抗感染的殺手锏,要更加重視術中的無菌技術,微創觀念。

3.2 嚴格掌握預防應用抗菌藥物的適應證 清潔-污染手術、污染手術(清潔-污染手術在手術中出現重大失誤,造成術野嚴重污染即成為污染手術)需要用抗菌藥物。清潔手術通常可以不用抗菌藥物,僅在下列情況考慮應用[2]:(1)手術范圍大、時間長污染機會增加;(2)手術涉及重要器官,一旦感染將造成嚴重后果者;(3)異物植入手術;(4)高齡或免疫缺陷等高危人群。本組抗菌藥物預防應用率達 100%,清潔-污染手術 15例,清潔手術 19例,涉及顱腦、心臟、有異物植入的 8例,有用藥指征。其余 11例,用藥指征不明確。

3.3 科學應用抗菌藥物

3.3.1 手術前預防用藥:預防用藥應該在手術開始暴露傷口時,局部組織中就已經存在有效濃度的抗菌藥物,足以殺滅手術過程中侵入傷口的細菌。我院非常重視術前給藥,規定手術預防應用抗菌藥物應在術前30～60m in或麻醉開始給藥,這是臨床手術科室的一項質量指標。科室質控小組、合理用藥小組都定期檢查這項指標。本組術前30～60min給藥者占82.3%。

3.3.2 用藥品種的選擇:預防用藥的選擇,主要根據最可能引起感染的致病菌種類而定,應具備安全、有效、方便、經濟。絕大多數清潔手術,用藥目的是預防切口感染,最可能引起感染的致病菌為金黃色葡萄菌或表葡菌。用第 1代頭孢菌素即可。清潔-污染手術,除了預防切口感染,還要考慮手術部位存在的人體寄殖菌群引起手術野污染的可能性,而針對性選擇對陰性桿菌和厭氧菌有效的藥物。《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(衛辦醫發[2008]48號)的附件1-常見手術預防用抗菌藥物表,對常見手術預防用抗菌藥物的選擇有了明確規定,此表顯然控制第 3代頭孢菌素作為預防用藥,禁止第 4代頭孢菌素作為預防用藥,同時也控制了聯合用藥。本組選藥符合文件要求占 88%,91%選為 1、2代頭孢菌素類。4例選藥不符合文件要求:膽囊切除術應用第 2代頭孢菌素,又反復感染史者選頭孢曲松,頭孢哌酮[3],本組用“氯唑西林”、“頭孢他啶”各 1例。婦產科手術應選用應用第 2代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟+甲硝唑[3],本組子宮附件切除術用“頭孢噻吩”2例。

我院的外科預防應用抗菌藥物,在品種選擇上較為規范,基本不存在聯合用藥,而切口甲級愈合率達 97%,34例中無手術野感染,說明衛辦醫發[2008]48號文中常見手術預防用抗菌藥物表科學合理的。

3.3.3 用藥療程:預防應用抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后 4 h,總的預防用藥時間不超過24 h,個別情況可延長到 48 h[2]。循證醫學業已證實,手術后長時間應用抗菌藥物對預防感染無益。本組平均用藥 6.64 d,顯然療程偏長。造成用藥時間過長的原因,除了醫療知識欠缺,觀念的陳舊,主要還有利益驅動。要解決這個問題,也同樣是除了合理用藥知識培訓,還要有藥管藥銷領域的規范以及國家醫療體制的改革來共同攻關。我們在院內檢查病歷和參加衛生行政部門組織的醫院檢查活動中,在一些病歷中也常見到記述延長用藥理由的記錄:如術后體溫輕度仍高,37.8℃,繼續應用抗菌藥物;引流管繼續保留,引流物量不多,無感染,繼續應用抗菌藥物;顱腦外科患者昏迷,無合并感染;圍手術期使用類固醇激素,同時使用抗菌素等,理由都不充分。單病種的剖宮產手術,在夾住臍帶后靜脈滴注頭孢唑啉 1.0 g即可,如果羊膜破裂時間較長,可 8 h一次同量,再用 2～3次[1]。本組剖宮產用藥 6 d,用藥期間進行哺乳。許多基層醫院考慮產科的床位使用率,延長用藥時間。隨著醫改的進一步深入,合理用藥的工作將取得較大成效。

1 郝凌峰.圍手術期抗菌藥物預防性應用的調查分析.河北醫藥,2009,31:1256-1257.

2 衛生部,國家中醫藥管理局,總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.衛醫發 285.

3 衛生部.衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知.衛辦醫發[2008]48號.