冠狀動脈介入診療拔鞘管后遲發血管迷走神經反射臨床觀察

邰煒彥 蘇瑞瑛 肖文良 姜志安 殷洪山

目前冠狀動脈介入診療技術已廣泛開展,成為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的診斷及治療的重要手段。一些常見與介入相關的并發癥多有報道,并發癥常因小問題而導致嚴重事件而備受關注。冠狀動脈介入術后拔鞘管時發生的血管迷走神經反射(vasovagal reflexes,VVRS)已被人們重視,但拔出鞘管后的遲發性 VVRS往往被人們忽視。VVRS一旦發生,如果處理不當或處理不及時,嚴重者可危及生命。我們通過回顧性分析 503例冠狀動脈介入診療術拔動脈鞘管后 23例遲發性VVRS的病例,探討其發生的原因及防治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2003年至 2008年在我院心血管內科完成的資料完整的經股動脈為入路的冠狀動脈介入診斷與治療術后,手法壓迫止血的患者 503例,其中男 267例,女 236例;年齡 32～85歲,平均年齡(62±6)歲,其中冠狀動脈造影(CAG組)282例,經皮冠狀動脈介入治療術(PCI組)221例。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影:所有患者均經冠狀動脈造影,術前常規以 1%利多卡因在穿刺處局部浸潤麻醉,采用Judkins法行左右冠狀動脈插管多體位投照造影,依照 Freed l冠狀動脈狹窄程度分度法[1],根據狹窄程度由專門的心臟介入醫師決定是否做PCI。

1.2.2 拔鞘管法方法:CAG組術畢立即拔鞘管,手法壓迫止血15～20min;PCI組術后 4 h拔出動脈鞘管,應用 1%利多卡因沿鞘管周圍做浸潤麻醉后拔出動脈鞘管,手法壓迫 20～25min;壓迫完畢均以彈力繃帶加壓包扎 20 h。

1.2.3 VVRS臨床表現:面色蒼白、大汗淋漓、頭暈、胸悶、心慌、惡心、嘔吐,心率迅速減慢,血壓迅速下降,甚至神志淡漠等[2]。遲發性 VVRS:拔出鞘管及彈力繃帶加壓包扎,沙袋壓迫過程中患者均正常,在包扎完畢 1～20 h內發生的VVRS為遲發性 VVRS。

1.2.4 治療方法:發生VVRS后,首先給與 0.9%氯化鈉溶液快速靜脈點滴 1000～1500m l,靜脈注射阿托品 0.5～1.0mg,多巴胺 5～10mg,必要時可重復。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件,計數資料采用χ2表示,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

CAG組拔鞘管后遲發性 VVRS 7例,PCI組 16例。經給予補液、阿托品、多巴胺等治療后均在 20min～1 h恢復,癥狀消失。2組因拔管時間及壓迫時間不同,VVRS的發生率不同,見表1。

表1 2組遲發性 VVRS發生率比較 例(%)

3 討論

在冠狀動脈介入診治中,由于患者過度緊張、局部麻醉不充分導致疼痛刺激及拔出動脈鞘管后,按壓,彈力繃帶包扎及沙袋壓迫過程中用力過大,刺激心血管迷走神經,導致心率、血壓下降,可發生VVRS。拔鞘管時VVRS的發生機制主要是由于神經調節功能障礙引起[3]。人體循環系統除毛細血管外所有血管均有豐富的神經末梢,大中動脈還有豐富的來自于迷走神經的感覺末梢,它們參與血壓和血容量的生理調節,在受到刺激如壓迫、牽拉時,可能發生迷走神經反射。這種血管減壓反應可能是由于心臟的C纖維機械感受器激動所引起,傳入脊髓的心血管控制中心引起癥狀。另外,局部壓迫時按壓用力產生疼痛可作用于皮層中樞及下丘腦,促使膽堿能植物神經張力增高,反射性引起小血管擴張導致血壓、心率下降[4]。這些拔鞘管時出現的情況已被重視,可采取消除患者的緊張、焦慮,沿鞘管方向注射利多卡因,按壓時用力得當等方法避免。

本研究的病例患者均為拔出鞘管,彈力繃帶包扎后出現的遲發性迷走反射,我們回顧分析病例,總結原因如下:(1)由于彈力繃帶包扎過緊,局部又有沙袋加壓,故血管受到持續性壓迫刺激,導致發生心血管迷走反射;(2)患者空腹時間較長,術中應用造影劑過多,手術時間較長,術后不愿進食并未能注意補液導致血容量不足;(3)術后臥床制動導致體位不適,腰背酸痛不適、腹脹,腹腔臟器擴張刺激;(4)術后患者精神緊張(尤其是 PCI組);(5)部分患者由于其他原因術后應用了硝酸酯類血管擴張劑。這種拔管后包扎好當時無反應的患者往往被忽視,導致可能發生遲發性 VVRS,發生意外。另外本研究發現 PCI組的遲發性 VVRS發生率比冠狀動脈造影組明顯升高,可能與PCI組手術時間長,精神緊張,彈力繃帶包扎力度更大等原因有關。因此,在臨床上冠狀動脈診療術后應嚴密觀察患者,重視拔管后的心率、血壓監測,注意彈力繃帶包扎適度,6 h后應及時去除沙袋,術前術后靜脈補充 0.9%氯化鈉溶液,解除精神緊張等以防止遲發性 VVRS的發生。

1 駱秉銓,馬銀山主編.介入心臟病學手冊.第 1版.南京:東南大學出版社,2002.12.

2 彭勇,趙文藝,張旭光,等.冠狀動脈介入術后拔鞘管致迷走反射的臨床觀察.中國民康醫學雜志,2006,18:363-364.

3 汪世軍,江力勤,唐關敏,等.冠狀動脈介入診療拔鞘管致血管迷走神經反射的分析.心血管康復醫學雜志,2005,14:383-384.

4 周玉杰,成忠,史冬梅,等.心臟介入治療拔鞘管后心血管迷走反射的預防.中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16:227-228.