胸腔鏡內臟大小神經切斷術治療上腹部癌性疼痛

陳艾江 王雁冰 張躍升 王華 尚金伏 張明明 付文秀

胸腔鏡內臟神經切斷術是一種操作簡便、療效確切的治療癌性腹痛的止痛方法，已被國外學者所證實［1，2］，但國內報道較少。2004年2月至2009年9月，河北省保定市第二中心醫院普胸外科對11例癌性腹痛患者進行胸腔鏡內臟神經切斷術治療，獲得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例均為失去手術機會并伴有明顯疼痛的晚期上腹部惡性腫瘤患者，其中男7例，女4例;年齡45～74歲，平均年齡56.8歲。11例癌性腹痛患者中胰腺癌7例，膽管癌2例，胃癌1例，十二指腸癌1例。11例患者術前均存在長短不同的疼痛病史，多伴有梗阻性黃疸、腸道不全梗阻、食欲下降和明顯消瘦的臨床癥狀。疼痛表現為持續性，并進行性加重，尤其在夜間常因上腹部劇痛而失眠。11例患者中10例均經常服用止痛藥物，服用止痛藥物成癮3例。

1.2 手術方法 全身麻醉，雙腔管氣管內插管，健側單肺通氣。患者取右側臥位，上身抬高20°，監視器置于患者背側，術者站在患者的前方。Wolf電視胸腔鏡系統，采用10cm直徑30°鏡。做三個1.5～2.0cm 套管切口，其中觀察孔位于腋前線第5肋間，操作孔分別位于腋中線第4和7肋間。置入胸腔鏡、吸引器和電鉤，用棒狀吸引器將塌陷的肺組織撥向前方，在降主動脈旁2cm處找到交感神經鏈和內臟大神經(發自T5～9)及內臟小神經(發自T10～11)。首先以電鉤切開內臟大小神經表面胸膜，每支神經分支均施以鈦夾夾閉后切斷，斷端電刀充分燒灼處理，創面以電刀灼燒防止神經再生，同時嚴密止血。術畢如檢查無出血則可不留置胸腔引流管。方法為預制切口縫線，臨時放入多側孔胸管，囑麻醉師膨肺，待肺膨脹良好后迅速拔出套管，結扎切口縫線。

1.3 療效標準 疼痛評分采用國際公認的VAS分級法 (visual analogue scales，VAS)，即用0～10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇烈疼痛。該記分大致分為3級:1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。記錄患者在內臟神經切斷術前、術后第1天、術后第7天、術后1個月、術后3個月的疼痛分值數據并匯總。

1.4 統計學分析應用SPSS 12.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

胸腔鏡下內臟大小神經切斷手術時間短，平均30min即可完成，術中幾乎不出血，術后恢復快，大多數術后7 d左右就能出院。所有患者術后第1天即感覺疼痛明顯緩解或消失，術后住院期間全部無需止痛藥物。疼痛評分從手術前的平均(9.4±0.5)分，降至術后平均(1.6 ±1.0)分，差異有統計學意義(P＜0.01)。見表1。術后少數患者有輕度腹脹不適，但無嚴重腹瀉和其他消化道功能紊亂及心血管系統功能失調的表現。本組患者全部得到隨訪，10例患者分別于術后6個月內死亡，死亡前均無腫瘤引起的嚴重疼痛表現。本組患者最長的存活時間已經達12個月，雖然疾病逐漸惡化，但已無疼痛困擾。

表1 術前與術后不同時間點VAS評分比較

表1 術前與術后不同時間點VAS評分比較

注:與術前比較，*P ＜0.01

類別 術前 術后第1天 術后第7天 術后1個月 術后3個月胰腺癌(n=7) 9.4 ±0.6 1.5 ±1.1* 1.6 ±1.1* 1.6 ±1.1* 1.8 ±1.1*膽囊癌(n=2) 9.5 ±0.6 1.4 ±1.2* 1.6 ±1.2* 1.7 ±1.1* 1.9 ±1.1*其他癌(n=2) 9.4 ±1.0 1.5 ±0.9* 1.6 ±1.1* 2.5 ±1.1* 3.9 ±1.1*全部(n=11) 9.4 ±0.5 1.5 ±1.1* 1.6 ±1.0* 1.9 ±1.1* 2.6 ±1.1*

3 討論

胰腺癌、膽管癌等上腹部癌癥的發病率越來越高，因其診斷時大部分已屬晚期，故手術切除率低。胰腺癌、膽管癌等疾病晚期常致上腹部劇痛而寢食難安，癌性疼痛從心理、生理、精神和社會多個方面影響患者的生活質量。調查資料表明，癌痛得不到充分的治療和護理是個普遍現象，控制癌痛是個不容忽視的全球性公共健康問題［3］。

胰腺及上腹部器官的神經支配主要源于腹腔神經叢。該叢主要由內臟大神經、內臟小神經、腰交感干的上半神經節、兩側的迷走神經和膈神經的分支參與組成。內臟大神經主要由T5～T9胸交感神經節發出的前纖維向下匯成一干，沿椎體表面下穿膈肌腳旁，主要終于腹腔神經節。內臟小神經由T10～T11胸交感神經節發出的前纖維向下匯成一干終于主動脈腎節。內臟大小神經行程相當恒定，僅位于胸膜下。研究證實，胰腺、肝膽及結腸左曲以上胃腸源性疼痛主要是通過內臟大小神經傳導［1，2］。因此，阻斷內臟大、小神經，能有效的阻斷痛覺傳導，從而起到緩解疼痛和減輕痛苦的效果［4］。

1943年，Mallet-Guy首次應用開胸方法治療胰腺癌的頑固性腹痛。此后也有人采用這種開胸或開腹的方法行內臟神經封閉或切除進行上腹部癌性腹痛的治療，但由于手術創傷大，病人多不能耐受。癌痛的三階梯療法治療效果不錯，但部分患者止痛效果差或產生耐藥性，且有呼吸抑制等較嚴重的副作用;經皮腹腔神經節阻滯術(NCPB)雖能取得較好的臨床效果，但此項技術對穿刺的準確性要求很高，大多數內科及麻醉醫師難以掌握;Tham等［5］對胰腺癌致胰管梗阻和上腹部痛患者分別置5～7 Fr聚乙烯支架及金屬支架，疼痛緩解率為75%，但其費用較高。膽道、胰管、十二指腸梗阻可根據情況分別實施不同的手術，體質尚可者可行膽道引流術(包括膽囊或膽管十二指腸吻合術、膽囊或膽管空腸吻合術)，被認為是有效地解除膽道梗阻的手段，但疼痛緩解率不足10%，鎮痛價值有限［6］，而且手術對人體的額外創傷大。國外多宗文獻報導胸腔鏡下內臟大小神經切斷手術的并發癥很少，有效率高達85.7%～100%［1，7－9］，最長隨訪 36 個月仍有效［2］，療效欠佳是因為神經傳導變異引起。本組11例均有效，有效率為100%，且未發生任何嚴重并發癥。有人主張常規同時行雙側內臟大小神經切斷術，以取得滿意療效［1］。但由于大部分患者僅行左側內臟大小神經切斷術即可達到有效止痛目的，且一般這類患者體質較差，平均生存時間較短，因此我們主張先行左側手術，若療效不滿意或術后經過一段時間再次出現明顯腹疼癥狀，而本身體質較好者可再加做右側手術。

綜上所述，應用電視胸腔鏡行內臟大、小神經切斷手術創傷小、安全有效，對于肝、膽、胰等上腹部器官引起的頑固性劇烈疼痛治療效果確切滿意，是一種較理想的止痛治療方法，值得推廣。

1 Moodley J，Singh B，Shaik AS，et al.Thoracoscopic splanchnicectomy:pilot evaluation of a simple for chronic pancreatic pain control.World J Surg，1999，23:688-692.

2 Noppen M，Meysman M，D’Hases J，et al.Thoracoscopic splan chnicolysis for the relief of chronic pancreatitis pain.Chest，1998，113:528-531.

3 先升萍，賀葵，胡芳.癌癥患者疼痛的治療及護理.護理研究，2005，19:1604-1605.

4 王俊主編.胸腔鏡和縱隔鏡手術圖譜.第1版.北京:人民衛生出版社，2003.166.

5 Tham TC，Lichtenstein DR，Vandervoort J，et al.Pancreatic duct stents fou“obstructive type”pain in pancreaticmalignaucy.Am J Gastroenterol，2000，5:956-960.

6 Caraceni A，Portenoy RK.Pain management in patients with pancreatic carcinoma.Cancer，1996，78(3 Suppl):639-652.

7 Cushieri A，Shinmi SM，Crosthwaite G，et al.Bilateral endoscopic splanchnicectomy through a pssterior thoracoscopic approach.J R Coll Surg Edinb，1994，39:44-47.

8 Strickland TC，Ditta TL，Riopelle JM.Performance of local anesthetic and placebo splanchnic blocks bia indwelling catheters to predict benefit from thoracoscopic splanchnicectomy in a patient with intractable pancreatic pain.Anesthesiology，1996，84:980-983.

9 Takahashi T，Kakita A，Izumika H，et al.Thoracoscopic splanchnicectomy for the relief of intractable abdominal pain.Surg Endosc，1996，10:65-68.