靶控輸注依托咪酯全麻復合硬膜外阻滯用于老年患者開胸手術的研究

劉俊平 王巖英 王芳 劉運芳 張光信 程素芳

依托咪酯在臨床麻醉中常用于全麻誘導,近年來也推薦用于全麻維持,本研究擬觀察硬膜外阻滯復合依托咪酯靶控輸注全麻用于老年患者開胸手術的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2008年 2月至 2009年 1月我院擬行開胸手術患者 60例,男 38例,女 22例;年齡 65～76歲,體重 56～78 kg;ASAⅠ～Ⅱ級。其中食道賁門癌手術 36例,肺葉切除術 24例,隨機分為 2組,P組(丙泊酚組)和 E組(依托咪酯組),每組 30例。

1.2 麻醉方法 術前 30min肌內注射阿托品 0.5mg,入室后連接功能生命體征監測儀及腦功能狀態指數(cerebral state index,CSI)監測儀,開放上肢靜脈液路輸入復方氯化鈉溶液。行 T5～6或 T6～7硬膜外間隙穿刺,試驗量 1%利多卡因 5ml,追加0.5%羅哌卡因 8ml,控制麻醉平面于 T3～12。硬膜外效果滿意后,靜脈注射咪唑安定 0.03mg/kg、芬太尼 3μg/kg后應用靶控輸注(target control infusion,TCI)系統。E組輸注依托咪酯(商品名:福爾利,江蘇恩華藥業),效應室濃度從 0.2μg/ml開始;P組輸注丙泊酚(商品名:力蒙欣,西安力邦制藥),效應室濃度從1.0μg/ml開始,逐漸增加依托咪酯和丙泊酚效應室濃度,待患者意識消失后予維庫溴胺 0.15mg/kg,CSI 40～50,肌松滿意時行氣管插管。術中調節2組效應室靶濃度維持CSI在 45～60,間斷酌情追加維庫溴胺維持肌松,硬膜外維持用0.5%羅哌卡因,6～8ml/次,1次/h,不用靜脈鎮痛藥和吸入麻醉藥。胸腔關閉后,停止TCI輸注,不使用催醒藥,給予新斯的明 1mg、阿托品 0.5mg靜脈注射拮抗肌松,患者自然喚醒,CSI＞90,按指令舉臂,潮氣量達到 6ml/kg以上,吸空氣 5m in血氧飽和度 ＞95%,拔出氣管導管送回病室。

1.3 觀察項目 記錄誘導前(T0)、誘導后(T1)、插管后即刻(T2)、插管后 5min(T3)、術中探查時(T4)、拔管后 5min(T5)時的平均動脈壓(MAP)及心率(HR),記錄 2組從開始輸注到睫毛反射消失的時間,停藥至喚醒時間,術后 6 h內患者惡心嘔吐發生率,術后 24h內有無嚴重低血壓、低血糖及有無術中知曉。

1.4 統計學分析 應用SPSS 11.0統計軟件,計數資料采用χ2檢驗,計量資料以表示,采用t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T0時 2組 MAP、HR比較差異無統計學意義(P＞0.05);T1時 E組MAP、HR較T0時差異無統計學意義(P＞0.05),P組較T0時降低(P＜0.05),2組比較有統計學意義 (P＜0.05);T2時 2組MAP、HR較 T0時差異有統計學意義(P＜0.05),2組比較差異無統計學意義 (P＞0.05);T3、T4、T5時 MAP、HR較 T0時及組間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表 1。

表1 2組患者麻醉中血流動力學改變

表1 2組患者麻醉中血流動力學改變

注:與T0時比較,*P＜0.05;與 P組比較,#P＜0.05

2.2 P組和 E組睫毛反射消失時間為(112±16)s和(125±15)s,喚醒時間為(18.4±6.4)s和(16.8±5.6)s,術后6 h內惡心嘔吐發生率為 16.7%和 13.3%,2組比較差異無統計學意義(P＞0.05),術后隨訪均無術中知曉,無嚴重低血壓、低血糖等不良反應。

3 討論

老年患者因全身各臟器系統功能減退,對藥物的耐受性降低,加上自主神經系統的自我調節能力差,在全麻誘導過程中易發生劇烈的血流動力學波動而導致麻醉意外和并發癥,維持全麻誘導期血流動力學平穩,是老年患者麻醉手術安全的重要保證。

丙泊酚抑制交感神經活性,使外周阻力下降,心肌抑制,心排血量減少并抑制壓力感受器對低血壓的反應,其降低血壓的程度在有些患者可達 40%,用于年老體弱、心功能不全患者血壓下降尤其明顯[1]。依托咪酯安全界限大,對心血管功能的影響很小,使動脈壓輕度下降,末梢阻力稍減小,心排血量和心臟指數稍增加,對交感神經系統和對壓力感受器的功能沒有影響,易保持心血管系統穩定是依托咪酯的突出優點之一[2]。應用 TCI可以減少因血藥濃度的過度改變而引起的循環波動,蘇醒迅速且恢復質量高。依托咪酯組靶控輸注誘導從低濃度開始,首次預注量小,并預注咪唑安定和芬太尼,能有效減少肌顫的發生。丙泊酚組靶控誘導從低濃度開始逐漸增加,減輕了誘導劑量一次性注入對血流動力學的影響,但誘導后丙泊酚組血壓心率的下降仍較依托咪酯組明顯,而其他時間點兩組血壓心率無明顯差異。維持 CSI在 45～60,保證 2組術中均在合適的麻醉深度,觀察術后喚醒時間及術后惡心嘔吐發生率,亦未見無明顯差異。

硬膜外阻滯復合全麻,硬膜外阻滯可阻斷手術區域內傷害性刺激向中樞的傳導,有效降低應激反應[3],并可提供完善的鎮痛,全身麻醉只需保證足夠的鎮靜和肌松即可,可顯著減少全身麻醉用藥量,術后清醒快,拔管早,并發癥少[4]。依托咪酯對腎上腺皮質功能的抑制作用一直是關注的焦點,最新研究證明,依托咪酯對腎上腺皮質功能的抑制作用是短暫的,術中血漿皮質醇水平雖逐漸降低,但仍維持在正常范圍,且術后 24 h恢復至術前水平,可安全用于無腎上腺皮質功能減退患者的靜脈麻醉[5],本組病例術后亦未見嚴重低血壓、低血糖等明顯腎上腺皮質功能低下的相關癥狀。靶控輸注依托咪酯和丙泊酚全身麻醉復合硬膜外阻滯均可用于老年患者開胸手術,靶控輸注依托咪酯更易于維持老年患者全麻誘導期血流動力學的平穩。

1 卿恩明主編.心血管手術麻醉學.第 1版.北京:人民軍醫出版社,2006.91.

2 莊心良,曾因明,陳伯鑾主編.現代麻醉學.第 3版.北京:人民衛生出版社,2003.487-491.

3 王顯春,趙國慶,王麗香.不同麻醉方法對上腹部手術圍術期兒茶酚胺的影響.臨床麻醉學雜志,1996,12:250.

4 劉勇,趙原,李秋爽.單純全麻復合硬膜外對心血管的影響.大連醫科大學學報,2005,6:207-208.

5 劉驥,李金寶,鄧小明.靶控輸注依托咪酯用于全身麻醉維持的可行性研究.臨床麻醉學雜志,2009,25:389-391.