基本藥物拉鋸戰

邢少文

由于醫療機構的壟斷地位，政府部門多次針對藥品生產和流通環節的治理與改革都顯得有些治標不治本。

作為新醫改實施的“首炮”，基本藥物制度的構建和落實一直引人關注。1月5日，衛生部部長陳竺向外表示，原定于2009年在全國30％的基層醫療機構落實基本藥物制度的目標沒有完成，推遲至今年3月。

按照安排，2010年，這一落實目標是60％，2011年，將實現100％。對于2010年能否完成60％，陳竺表示：“目前來看，實施難度很大。”

目前，包括《國家基本藥物目錄(縣級綜合醫院以上的醫院配備使用部分)》，也即基本藥物目錄的擴展版，以及關于基本藥物的相關配套文件仍然久議不決，時間一拖再拖。

不僅僅是公眾對此抱有疑惑，身處變革之中的各藥企，亦在“邊做邊看”之中。“心里不太有譜。”1月20日，麗珠醫藥集團副總裁陶德勝對本刊記者說。

兩個目錄困擾藥企

早在去年8月，《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》，也即基層版出臺之后，眾多企業便對擴展版何時出臺翹首以待，各企業對此的公關工作也一直沒有停止過。

相對于基層版，由于基層醫療機構用藥比例實際上僅占目前醫藥市場的30％左右，所以，擴展版的基藥目錄，對企業的市場擴容與利潤結構，具有更重大的影響力。

市場一度傳言，擴展版將在2009年年底之前出臺，“但自從新醫保目錄出臺之后，擴展版就沒有消息了。”陶德勝說。

新醫保目錄，是指人力資源與社會保障部于2009年11月30公布的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2009年版)》。相比2004年的舊版醫保目錄，新醫保目錄中，甲類和乙類目錄都進行了一定程度的擴容，新增藥品260個，增幅為13.7％，其中甲類藥品增加了53個，增幅為11.8％。

“從增補目錄的藥品來看，扶持了新藥，一些創新程度較高，同時價格也較貴的品種被納入了新版醫保。”浙江康恩貝藥業股份有限公司首席顧問祝匡善對記者說。

按照此前基本藥物目錄的制定規則。基層版中的307個品種皆屬于甲類醫保報銷藥品，這部分藥品實行100％的報銷。

“新版醫保目錄出來后，基藥擴展版就顯得不那么急迫了，一方面是基層尚未推行；另一方面是新醫保目錄的覆蓋范圍已經擴大，重新再做一個基藥擴展版的必要性是不是還那么高?另外，如果擴展版中的基藥不在新版醫保目錄中，這兩個目錄怎么協調?給不給報銷?這是一個棘手的問題。”陶德勝指出。在此前的市場信息中，擴展版除了甲類藥品，也將有部分乙類藥品。

這實際上涉及的是兩大部委之間話語權的爭奪。基本藥物制度的制定，主導權在衛生部，醫保目錄制定的主導權則在人保部，歸根結底，基本藥物要想得以推廣落實，還得人保部“埋單”。衛生部有人士就埋怨新醫保目錄事實上將“已被基本藥物目錄打入冷宮的區別定價藥品”重新抬了出來。事實上，這部分區別定價藥品涉及外資企業和大型企業。

“醫保目錄也是一個動態調整的過程，新出的基本藥物如果不在醫保目錄里面，也會馬上被納入醫保目錄。”中國醫藥企業協會常務副會長于明德對記者說。

“這也是企業比較困惑的一個東西。”一位醫藥企業人士對記者表示，兩個目錄都會對企業的市場銷售擴容存在很大的影響，生產普藥的企業，此前一直對進入基層版進行公關工作。未入選者，也期望進入擴展版。

除此之外，企業的一個重點是進入省級招標和進入各地醫保目錄，因為不管是醫保目錄還是基本藥物目錄，都給各省預留了一定的增補和調劑比例。

政府、醫院都要公關

對于企業而言，進入基本藥物目錄的同時爭取價格優勢，也是一大重點。

2009年10月2日，國家發改委公布了基層版基藥的最高零售指導價，307個品種中，約有45％的品種價格作了適當下調，平均降價12％左右；約有49％的品種價格未作調整，繼續按現行價格執行，另有6％的品種價格提升。

“整體來看，降價幅度并不大，超出了企業的預期”，一名基金公司醫藥分析師告訴記者。降價幅度不大的原因，主要是基本藥物大部分是一些臨床應用較廣，時間較長，療效也較為明確的普藥，經過發改委多年的降價，又由于生產企業眾多，競爭較為激烈。

但在這其中，也有一部分品種屬于“意料之外”，這便是獨家品種，也即6％價格調升的品種。如馬應龍麝香痔瘡膏(10G軟膏)就從5元價調高到了9.3元。

“這里邊的問題不好解釋，有些品種本來的實際市場零售價其實就已經低于批準的最高零售價。”上述分析師說。

由于最高零售價調高的都是獨家品種，這意味著，企業可以獨享集中采購所帶來的市場擴容，在價格空間上也不存在競爭。而非獨家品種，就沒有這么幸運了。

企業擔憂的，是經過最高零售價的調低之后，還要面臨著集中掛網采購環節的“二次降價”。

中國藥品招標采購始自于2000年，歷經10年變遷，現在大部分省份已完成了向掛網采購模式的轉變。“掛網采購模式”簡單的理解便是：全省醫療機構采購藥品目錄在網上公布，并制定—個最高限價，企業報價高于限價者被淘汰，低于限價者按價格從高到低進行淘汰。對不能形成競爭的藥品品種，采取議價競價方式。

長期以來，掛網采購的爭議在于：采購方的主要任務是完成降價，而企業方則認為大型企業和小型企業在生產成本和生產質量上存在區別，價低者得不僅損害企業利益，最終也將損害消費者利益。

這一問題在目前推行基本藥物掛網采購中的爭議也已顯露，由于各地掛網已逐漸取消藥品質量分層、原研藥超國民待遇的做法，對質量的評價爭議會進一步放大，尤以外企為盛。比如頭孢曲松，國內仿制廠家和國外原研企業如果在同一平臺上競爭，外企勢必不服氣。一些外資藥企則“變通”，如默沙東的心血管藥物“舒降之”，由于專利已過期，為“以量換價”，將其20毫克7片裝的產品降價52％進入基本藥物目錄，以求在各地能夠中標。

掛網采購中存在的另一個問題是，招標掛網組織方是政府部門，但并不是采購方，中標之后，企業還要面臨醫院這個采購方的諸多問題，比如由于是采用藥品通用名進行掛網，但中標之后，采購的量是多少，采用哪一個企業的什么品種，在醫院還面臨著“勾標”的問題。企業常常埋怨掛網是半拉子工程，采購量、回款時間、最終采購廠家還得聽醫院的，這意味著企業還要再對醫院進行一輪公關。

由于目前針對基本藥物并沒有具體的招標采購細則和配套文件，目前基本藥物的招標是各省自行制定，“企業要費心費力每個省都要去做工作，而且很難保證量，沒有量的保證，企業對報價心里就沒譜，最后又往往都是價低者得，基藥本來利潤就不高，再沒有量的保證，形成不了規

模效應，就很難激發企業的生產熱情，對產業結構的調整效應也顯示不了。”陶德勝說。

這導致的一個結果，是目前企業對各省的增補目錄興趣并不大。陶德勝呼吁應該引入“量價談判模式”，即采購方在上報采購品種的同時，確定采購的量，企業在知道量有多大的情況之下，根據利潤率進行報價，否則，“標底價”的制定也不科學。

被犧牲的總是患者

“患者的利益是應該放在首位的，但機制不理順的情況下，企業有企業的難處，政府有政府的難處，要做到利益兼顧，需要一個比較長的過程。”祝匡善說。

地方政府的難處，從基本藥物增補目錄就可以看出各地的差異：東部經濟較發達的地區增補目錄就比較多，如上海、江蘇、浙江增補的藥品劑型和規格均多達幾百種；而西部地區在基層醫療機構落實衛生部發布的307種基本藥物尚存在難度，更無力再進行增補。

在政府、藥企、醫療機構這個三角關系之中，長期形成的矛盾短時間里是很難改變的。由于醫療機構的壟斷地位，政府部門多次針對藥品生產和流通環節的治理與改革都顯得有些治標不治本，政府要對患者讓利，但是由于財政補貼不到位導致的公立醫院的改革不到位，最后是藥企成為改革的“埋單”者，藥企通過生產環節和流通環節勾結醫院，共同牟利，傳導鏈條又歸到患者身上，發改委多年來多達幾十次的降價最后都淪為空降。

而對于基層醫院來說，能提供的醫療服務項目僅有五六百種(相形之下二甲以上的醫院能提供的醫療服務項目至少有4000種)，基層醫院通過提高醫療服務價格來彌補藥品零差價之后收入來源的思路也不具可操作性。

目前衛生部雖然公布了《國家基本藥物臨床應用指南(基層部分)》和《國家基本藥物處方集(基層部分)》。但包括《國家基本藥物采購配送的若干意見》、《醫療機構使用基本藥物的管理辦法》和《國家基本藥物質量監督管理辦法》仍未正式公布，尤其是前兩者至今仍未見蹤影。

如何在承認各方合理利益的前提下，推動和完善醫藥體系的整體改革，需要建立一個合理的機制，建立財政補貼硬性制度，打破部門利益和醫院壟斷地位，在堅持政府辦醫院公益性的前提下，促進生產和流通環節的市場化競爭。而不能在市場化的名義下，轉過來讓醫院為財政作貢獻。

而可以預見的是，在財政補貼不到位。公立醫院改革方案沒有出臺和落實之前，各種醫藥界中的“大包商”、“小包商”和營銷自然人與醫院共同聯手規避政策，制造藥價虛高的行為仍將大行其道，市場的真正規范之路仍很遠。