補腎健脾排毒方藥治療冠狀動脈介入術后再狹窄臨床研究

楊 磊 楊培君

導管介入術后冠狀動脈手術段內腔及支架內腔再狹窄時有發生，其發生率約占20%～30%，成為越來越多學者關注的熱點，亦是當前介入治療的主要難點。本癥目前尚缺乏有效的治療措施。我院近年來以補腎健脾排毒方藥治療冠狀動脈介入術后再狹窄，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2001年1月-2008年6月就診的冠狀動脈介入術后再狹窄病例36例，其中男性28例，女性8例；年齡45～68歲，平均（53.33±8.81）歲；病發于支架置入術后1～6年，平均（3.56±2.44）年。

1.2 病例選擇 冠心病診斷標準按照國際心臟學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[1]執行。冠心病患者經冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈內腔狹窄%冠脈內腔直徑75%，且置入支架后，支架內腔再次發生狹窄，臨床再次出現嚴重心肌缺血缺氧癥狀者納入觀察。排除冠狀動脈介入術后再狹窄，同時并發重度心力衰竭、休克或不愿接受中醫藥治療者。

1.3 中醫辨證 主癥：支架置入術后一段時間，部分患者復現胸部憋悶疼痛，甚則劇痛徹背，心悸氣短。兼次癥：（1）若主癥伴見胸痛遇勞加重，乏力倦怠，自汗畏風，面色不華，舌質淡紫，苔白厚潤，邊有齒痕，脈濡或結代者，應屬心氣虛損、痰瘀阻脈證。（2）若主癥伴見胸痛遇寒加劇，面色蒼白，畏寒蜷臥，手足逆冷，唇甲青紫，舌淡紫苔白滑，脈沉細者，應屬陽虛寒凝、痰瘀痹阻證。（3）若主癥伴見胸部隱痛，時作時止，乏力汗多，口干舌燥，心煩不寐，手足心熱，舌質紅絳少苔或無苔，脈細數者，應屬氣陰兩虛、痰瘀結阻證。（4）若主癥伴見煩熱心悸，面赤唇絳，口舌生瘡，口氣臭穢，大便秘結，小便黃赤，舌質紅絳，苔黃厚膩，脈滑數者，應屬痰熱瘀毒、心絡痹阻證。

1.4 治療方法 （1）心氣虛損、痰瘀阻脈證:治宜補益心氣、祛痰化瘀，用保元湯合血府逐瘀湯化裁，方中人參、黃芪、炙甘草補益心氣；瓜蔞、薤白、法半夏滌痰散結；川芎、赤芍、桃仁、紅花、三七化瘀通脈；當歸補益心血，肉桂溫心通陽；全方具有補益心氣、祛痰化瘀、通脈鎮痛之功。（2）陽虛寒凝、痰瘀痹阻證：治宜溫陽散寒、祛痰化瘀，用參附湯合通竅活血湯化裁，方中附子、人參溫陽散寒，補益心氣；桃仁、紅花、川芎、赤芍、三七化瘀鎮痛；生姜、蔥白助附子散寒通竅；加茯苓、桂枝、白術、法半夏溫化痰飲；全方具有溫陽散寒、祛痰化瘀、通脈鎮痛之功。（3）氣陰兩虛、痰瘀結阻證：治宜益氣生津，祛痰化瘀，用生脈散合葶藶大棗瀉肺湯、桃仁紅花煎化裁，方中人參大補元氣，麥冬生津養陰，五味子斂肺止汗，三藥配伍補益心氣、滋養心陰；葶藶子滌痰瀉飲，鮮生姜、大棗散飲和胃，益氣健脾；桃仁、紅花、川芎、赤芍、制香附、延胡索化瘀通脈；全方具有益氣生津、祛痰化瘀、通脈鎮痛之功。（4）痰熱瘀毒、心絡痹阻證：治宜清熱排毒，祛痰化瘀，用四妙勇安湯合小陷胸湯、桃仁承氣湯化裁，方中黃連清瀉心脈火毒，配金銀花以增黃連清心解毒之功；全瓜蔞、半夏滌痰散結，開宣胸痹；重用玄參滋陰降火；當歸、桃仁活血化瘀；芒硝、大黃潤腸通便，使燥熱邪毒從大便而排；加西洋參、麥冬益心氣、養心陰；三七化瘀鎮痛。全方具有清熱排毒、祛痰化瘀、通脈鎮痛之功。每日1劑，水煎2次取汁混勻，早、晚分服，15d為1個療程，治療2個療程。治療前后分別記錄癥狀、舌象、脈象、心電圖、空腹血糖、血脂、血液流變學指標的變化。

1.5 療效判定 依據《中藥新藥臨床研究指導原則》（第1輯）擬定。中醫療效判定標準：顯效為證候明顯改善，積分減少%70%；有效為證候有所改善，積分減少%30%；無效為證候無明顯改善，甚或加重，證候積分減少 ＜30%；加重為證候加重，積分增加。中醫證候計分方法：主癥胸痛、憋悶、心悸，按程度分為無、輕、中、重，分別計 0、2、4、6 分；次癥乏力、氣短，按程度分為無、輕、中、重，分別計 0、1、2、3 分。心電圖療效判定標準：顯效為心電圖基本恢復正常；有效為治療后ST段回升0.05mV以上但未達正常水平，以R波為主的導聯倒置T波變淺達25%以上，或T波由平坦變為直立，房室或室內傳導阻滯改善；無效為心電圖基本與治療前相同；加重為ST段較治療前降低0.05mV以上，以R波為主的導聯倒置T波加深達25%以上，或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現異位心律、房室傳導阻滯或室內傳導阻滯。

2 結果

2.1 中醫療效評價 36例中顯效15例（41.67%），有效20例（55.56%），無效1例 （2.78%），總有效率97.22%。結果顯示本方法治療冠狀動脈介入術后再狹窄，可使中醫證候顯著改善。

2.2 心電圖療效評價 36例中顯效10例（27.78% ）， 有 效 18例 （50.00% ）， 無 效 8例（22.22%），總有效率77.78%。結果顯示應用本方法對心電圖ST-T有顯著改善。

2.3 治療前后血脂水平比較 見表1。結果顯示治療后血脂代謝較治療前明顯改善（P＜0.05）。

表1 治療前后血脂水平比較 （mmol/L，± s）

表1 治療前后血脂水平比較 （mmol/L，± s）

與治療前比較，$P＜0.05。下同

項目治療前治療后n 36 36膽固醇6.12±1.25 5.62±0.15$甘油三酯3.28±1.21 1.18±1.33$低密度脂蛋白4.13±0.53 2.53±0.14$高密度脂蛋白1.11±0.18 1.90±0.16

2.4 治療前后血液流變學指標比較 見表2。結果顯示治療后血液流變學各項指標較治療前均顯著改善（P ＜ 0.05）。

2.5 安全性檢測 觀察表明，36例治療中未出現明顯不良反應。

表2 治療前后血液流變學指標比較（± s）

表2 治療前后血液流變學指標比較（± s）

項目n 全血高切黏度（mPa.s）全血低切黏度（mPa.s）血漿黏度（mPa.s）纖維蛋白原（g/L）治療前治療后36 36 6.15±1.23 4.13±1.31$10.83±1.15 8.31±1.23$2.26±0.31 1.62±0.15$3.95±0.15 3.13±0.23$

3 討論

施行介入術前，患者冠狀動脈已有痰瘀邪毒阻絡而致痹阻，心之氣血陰陽虛損；冠狀動脈介入術憑借導管插入、氣囊擴張、再置入支架，血管雖然再通，然而造成冠狀動脈血管內壁的機械性損傷，致使血管內壁水腫和血液渦流。中醫學認為，此時痰瘀附著結聚，形成冠狀動脈介入手術段局域性血管內腔再次狹窄，甚或完全阻塞，心之氣血陰陽再次損傷，故術后部分患者復現胸部憋悶疼痛，甚則劇痛徹背、心悸氣短。根據其證候分析，本病病位在心，病性屬本虛標實：本虛涵蓋心之氣血陰陽虛損，標實包括內生痰、瘀、寒、熱邪毒壅塞于心脈。

本觀察動態地、整體地觀察分析患者主癥和所伴兼次癥及舌象、脈象的特征，用中醫臟腑辨證、八綱辨證方法據證析因，將患者歸納為四類證候，即心氣虛損、痰瘀阻脈證，陽虛寒凝。痰瘀痹阻證，氣陰兩虛、痰瘀結阻證，痰熱瘀毒、心絡痹阻證。應用補消并施之法治療本病，其“補”意在補腎健脾。補腎精以益心氣，是因精氣互根；健脾運以補中氣、生心血，是因氣血互根；故心之氣血陰陽虛損，應以補腎健脾為主。明代醫家張介賓指出，“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下；心氣虛者，未有不因乎精”，一語中的。其“消”意在排毒，因心腎虛損，影響肝之疏泄、脾之運化、肺之肅降，而致痰毒、瘀毒、寒毒、熱毒內生，壅塞心脈，致使心脈痹阻，故宜排毒以通脈，所以氣滯者，宜理肝調氣、疏通氣滯；痰毒者，寒痰宜溫陽化痰，熱痰宜清熱滌痰；瘀毒者，寒凝瘀阻宜散寒活血，熱結瘀阻宜清熱活血；寒毒宜溫散之；熱毒宜清泄之；熱毒兼濕、膠結難祛者，宜清泄熱毒、芳香化濕。

本觀察證實，補腎健脾既能益心氣生心血，又能鼓動心脈營運氣血，以糾正心氣血陰陽虛損之病機；同時排毒祛邪以通脈（含開通冠脈之側支循環），以增加心肌灌注，提高心之功能，是以療效良好。

[1]國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組.缺血性心臟的命名及診斷標準[J].中華心血管病雜志，1981，9（1）：75.