畸形子宮妊娠分娩方式與妊娠結局的探討

周少鋒 朱 暉 張燕玲 梁雪梅

廣東省江門市中心醫院，廣東 江門 529000

先天性子宮畸形是副中腎管衍化物融合障礙所致的異常，其包括：雙子宮，雙角子宮，鞍狀子宮和縱隔子宮等。畸形子宮形態及子宮結構的異常，影響了患者的生理功能，會造成患者不孕；而且此類患者一旦妊娠，在懷孕期、分娩期、產后期間患者可能會出現流產、胎位異常、胎膜早破、早產、宮縮乏力和子宮扭轉等癥狀。因此，在做好圍生期保健及畸形子宮妊娠的診斷同時，擬定正確的分娩方式對患者顯得尤為重要，現統計我院于2007-2009年共收入的38例畸形子宮妊娠患者，根據我們對病例的相關分析研究后發現這類患者中分娩方式的選擇在一定程度上與妊娠結局具有密切相關性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月—2009年1月我院通過詢問病史、婦科檢查、B超、子宮輸卵管碘油造影及剖腹探查等方法確診的先天性畸形子宮妊娠患者38例，其中為雙子宮15人，雙角子宮11人，縱隔子宮7人，單角（含殘角）子宮5人。總計妊娠次數：53次，平均每位女性妊娠1.39次，妊娠率不低于正常，在妊娠53次中，其中2次人工流產，自然流產19次，早產及足月產32次。(詳情見表1)

表1 2007-2009年我院畸形子宮的妊娠情況

1.2 分娩方式 畸形子宮由于發育的異常，導致宮腔較正常子宮小，而且形態結構的畸形，子宮肌的血液供應差，肌層發育不良，容易使胎兒胎位異常，例如：臀位、橫位等。分娩時比較容易出現宮縮乏力，子宮收縮不協調。為了確保母嬰的生命安全我們適當放寬了剖宮產的指征，提高了剖宮產率。在畸形子宮女性妊娠53次中，其中32次分娩中，行剖宮產有25例次，占78.13% ，陰道分娩7例次，占21.87%。

1.3 新生兒情況 畸形子宮妊娠的患者于分娩時，到底是選用剖宮產還是陰道分娩，選擇不同的分娩方式是否有區別？為了得出結論，我們依據新生兒的出生情況進行對比。在這里我們采用新生兒的Apgar評分來進行比較。我們通過比較剖宮產和陰道分娩后新生兒的Apgar評分來判斷不同分娩方式所起的作用，對判斷剖宮產對畸形子宮妊娠是否更加有利。其中：Apgar評分中滿分為1O分，8～1O分者無窒息，4～7分者輕度窒息，0～3分者重度窒息。

2 結果

新生兒出生后5分鐘Apgar評分 0～3分剖宮產：1例，陰道分娩：1例；4～7分剖宮產：6例；陰道分娩：3例；＞8分剖宮產：18例，陰道分娩：3例。（詳見表2）畸形子宮妊娠新生兒窒息率總計21.87% ,產后(24h) 出血量平均278.8mL。

表2 畸形子宮妊娠的新生兒Apgar評分

通過比較畸形子宮妊娠中采取剖宮產還是陰道分娩的方式，由兩者的新生兒的出生后Apgar 評分可以得知，采用陰道分娩的新生兒重度窒息的占14.28%，輕度窒息的占42.86%，正常的占42.86%；而剖宮產的重度窒息的新生兒只有4.0%，輕度窒息的占24.0%，正常的占72%。雙方數據進行對比，畸形子宮妊娠中采用剖宮術較陰道分娩還是存在明顯的優勢。

3 討論

畸形子宮的子宮平滑肌肌層發育不良，子宮肌層彈性差，而且子宮宮腔一般都比較狹小，易使胎兒胎位發生異常，異常的胎位增加了畸形子宮妊娠的難產率，并增加了多種并發癥的威脅。難產以及各種并發癥的發生對患者及新生兒造成極大的危害[1]。假設我們對畸形子宮做到早期診斷并做出相應的處理措施，也許我們能夠降低高危妊娠率。所以我們提倡做好婚前檢查，其目的就是為了對畸形子宮的女性準備妊娠做出各項計劃和準備。若是早期畸形子宮妊娠，這種女性病人一般通過B超進行診斷，對于難于診斷的疑似病例我們要進一步檢查，早期做出診斷是能夠減少畸形子宮妊娠給病人帶來不必要的麻煩和痛苦的。中期妊娠病例我們進行嚴密的觀察并給予保胎，若發現患者為殘角子宮妊娠，應立即剖腹切除。患者若為晚期妊娠，一旦確診患者必須提前入院觀察，我們和患者及其家屬共同制定適當的分娩方式，并做好手術準備，以防止出現產后并發癥。當然我們醫護人員也要求提升自己的技術水平盡量做到萬無一失。我們根據病人病史、臨床檢查、輔助檢查等及時做出判斷。無論何時我們都不放松警惕，必要時終止妊娠，待患者行子宮畸形矯正術后再進行妊娠。

剖宮產是解決難產和保護胎兒的一種非常有效的措施[2]，對于下面情況我們應該放寬剖宮產手術指征：有不良妊娠史、高齡初產婦、胎位異常以及胎兒宮內窘迫的孕產婦。剖宮產宜采取子宮下段縱切口，因畸形子宮多發育不良且下段不寬暢。其次剖宮產同時應作子宮畸形矯正術，如縱隔子宮行縱隔切除術。對于無明顯產道異常及產科并發癥的應加強產程觀察，一旦出現并發癥也應放寬剖宮產指征。畸形子宮妊娠的孕婦子宮的宮腔容積小，易發生胎位異常，子宮肌血液供應不良，會影響胎兒在宮內生長和發育，胎兒宮內窘迫以及子宮收縮乏力等因素都增加了畸形子宮的難產率。但是剖宮產確實很好的解決了這一問題[3]。對于畸形子宮妊娠，剖宮產是一種相對較為安全的分娩方式，它在一定的范圍內提高了剖宮產率，但最重要的是它能降低圍生兒的病死率和產婦的各種并發癥。然而，在另外一個方面，剖宮產手術也存在一定的風險，術后有一些相關的并發癥，有資料顯示[4]，剖宮產引起的病死率及并發癥是陰道分娩的2—4倍。但是針對圍生兒及危重孕產婦的病死率來說也許就是可以其次考慮的問題。畸形子宮并非剖宮產的絕對指征，我們應該根據具體情況來決定。對于那些胎心好、胎位正常、無明顯頭盆不稱的孕婦，可嘗試自然分娩，必要時行陰道助產術縮短產程，降低新生兒窒息及產后出血的發生。畸形子宮妊娠屬于高危妊娠，而且它的并發癥多，我們應對畸形子宮進行早診斷和早處理。做好婚前檢查、孕前檢查，并通過詳細詢問病史，了解患者有無月經的異常，性交困難，流產、早產史，認真仔細的做雙合診、三合診檢查，并進一步通過各項輔助檢查如：B超、腹腔鏡等來協助我們診斷和治療疾病。

通過我們的研究發現，采用陰道分娩的新生兒重度窒息的占14.28%，輕度窒息的占42.86%，正常的占42.86%；而剖宮產的重度窒息的新生兒只有4.0%，輕度窒息的占24.0%，正常的占72%。雙方數據進行對比，畸形子宮妊娠中采用剖宮術較陰道分娩還是存在明顯的優勢。但本實驗相對存在一定的不足：1）實驗為回顧性橫斷性分析，缺乏一定的前瞻性。2）實驗樣本例數太小，對實驗數據各方面會造成一定的偏差。我們的臨床研究發現將對此類患者的醫治等方面提供一定的參考。

[1] Saemundsson,Y.H,Svantesson,et al.Abnormal uterine artery Doppler in pregnancies suspected of a SGA fetus is related to increased risk of recurrence during next pregnancy[J]. Acta Obstet Gynecol Scand：(2009)88(7)： 814-7.

[2] Chin.Y,M.Chen,et al."Postpartum urinary incontinence：a comparison of vaginal delivery,elective,and emergent cesarean section[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct(2006).17(6)： 631-5.

[3] 周建欣，李淑平，李健，等.2003／2007年佳木斯市剖官產情況調查[J].中國誤診學雜志，2008，8(34)：8559－8560.