椎弓根內固定聯合椎體成形術治療腰椎轉移性腫瘤

邵松,楊良軍,許俊勝,程文丹,李從中,王慶坤,曹慶,劉興國

(安徽醫科大學附屬六安醫院骨三科,安徽 六安 237005)

脊柱轉移性腫瘤已是腫瘤晚期,臨床上以腰椎多見。大多數患者出現頑固性腰痛和下肢神經癥狀。為了改善患者的生存質量,我科自 2006年 4月至 2009年 10月應用椎弓根內固定聯合椎體成形術治療治療腰椎轉移性腫瘤 10例,共 16個椎體,取得了良好的臨床效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 10例 ,男 6例 ,女 4例;年齡 45～72歲,平均 55.6歲。患者均有頑固性腰痛和下肢神經癥狀。疼痛評分方法按“視覺模擬評分法”(visual analogue scale,V AS)[1]進行評估。術前均行嚴格的體格檢查和 X線、CT、M RI及 ECT檢查。腫瘤來自肺癌 3例 ,肝癌 2例 ,乳腺癌2例,前列腺癌 1例 ,來源不明 2例。病變腰椎共 16個,累及兩個椎體以上 6例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者入院后,進行詳細系統的體格檢查及實驗室檢查,盡量找到原發性病灶。請相關科室會診協助診治,綜合評價患者心肺功能,糾正水電解質及酸堿平衡紊亂等,排除各種絕對手術禁忌證。

1.2.2 手術方法 患者取俯臥位,根據術前 X片和 M RI確定椎管減壓的節段,在 C型臂正側位透視下,取后背正中切口,暴露減壓節段上下椎的橫突及上關節突,采用 Weistern椎弓根進針法,上下共擰入 4枚椎弓根螺釘。再小心行椎管減壓,保護硬脊膜 ,松解兩側神經根。減壓滿意后,連接兩側縱棒,擰緊尾端螺絲。再在直視下用穿刺針與身體矢狀面成15°～ 20°角穿至病椎椎弓根,當穿 刺針進入椎弓根 1～ 2 cm,經 X線透視明確穿刺針位置和方向正確后,于透視下將穿刺針穿至椎體前中 1/3處,針尖位于椎體的上半部或下半部,注射造影劑 5mL,觀察造影劑在椎體內的彌散情況以及靜脈回流情況。若造影劑彌散超過中線可采用單側穿刺,若未超過中線則采用雙側穿刺。調配骨水泥,在拉絲期開始注射,注射量則因不同的部位,病變范圍而異,一般在 3.5～ 6mL,應在 5 min內注射完畢。注射骨水泥時應作心電監護以觀察血壓、心電圖等生命體征。注射時應在 C型臂監護下,注射直至感到阻力增大或骨水泥已達椎體邊緣為止。如果骨水泥隨靜脈迅速擴散,應立即停止注射,待其粘稠度稍增加后再行注射,一旦發現骨水泥向硬膜外或椎間孔滲漏應立即結束。

1.2.3 術后處理 術后觀察患者的血壓、脈搏等生命體征。術后使用抗生素 7d。常規復查X線或 CT了解骨水泥在椎體的分布情況,術后根據病理類型行放療或化療。

1.3 療效評定方法 疼痛緩解率用視覺模擬評分法(VAS)評定疼痛程度,計算改善率,術后改善率=(治療前分值-治療后分值)/治療前分值× 100%,其中改善率大于 75%為優,大于 50%為良,大于 25%為有效,小于等于 25%為差。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 10.0統計軟件進行統計學分析,計量資料采用 t檢驗,計數資料采用i2檢驗。

2 結 果

所有患者術后腰痛及下肢神經癥狀明顯緩解。10例患者均行 4釘 2棒內固定,術中均在 C型臂的透視下置釘。 16個病椎減壓后直視聯合 C型臂透視均一次穿刺成功,雙側注射 10個椎體,平均注入量 5.2 mL;單側注射 6個椎體,平均3.8 mL,4例出現椎體后壁局部滲漏,直視下立即清除后,無神經損傷加重情況發生。隨訪 5～20個月,平均 12.5個月。術后 1周時 V AS評分,優良率 69%,有效率 89%,與術前比較差異有顯著性(P＜0.01),術后 5月時 V AS評分,優良率64%,有效率 84%。1例肺癌轉移患者術后 10個月左右出現腫瘤復發,其余患者手術椎體未出現新的病理性骨折及神經癥狀加重。

3 討 論

3.1 腰椎轉移性腫瘤的治療選擇 由于椎體內富含松質骨,血供豐富,血流緩慢,經血運轉移的腫瘤細胞易在椎體內沉積繁殖形成新的病灶(見圖 1),因此脊柱成為最常見的骨轉移部位,其中又以胸腰椎轉移癌最為多見。腫瘤細胞破壞椎體松質骨使其穩定性下降,產生病理性骨折可引起胸背部劇烈疼痛,腫瘤組織可壓迫脊髓導致雙下肢癱瘓及大小便功能障礙,均將嚴重影響患者的生活質量。脊柱的轉移性腫瘤均屬晚期腫瘤,大多數患者經過手術切除原發病灶、反復放療及化療等一系列治療,身體耐受性較差,預期壽命根據原發腫瘤性質及手術治療徹底性也各有不同,因此如何有效緩解疼痛,提高生活質量是腰椎轉移性腫瘤的主要目的[2]。隨著近年來脊柱外科技術、麻醉技術及 ICU監護技術的很大提高,脊柱腫瘤手術治療的適應證較前有所擴大。借助影像技術及介入治療技術進行的經皮椎體成形技術向病椎注射骨水泥對脊柱轉移性腫瘤有良好的治療效果。骨水泥注入椎體后可固定微骨折,提高穩定性,可減少因脊柱失穩對神經根及竇椎神經的刺激,骨水泥凝固時釋放的熱量對腫瘤細胞的直接殺滅作用及對神經末梢的燒灼滅活,是其治療轉移性腫瘤引起頑固性疼痛和抑制腫瘤生長的主要作用機理[3,4]。本組 10例患者術前均有腰痛及下肢癥狀,M RI提示腰椎管均有壓迫,我們選擇后路椎管減壓釘棒內固定聯合椎體成形術 (見圖 2)。術后第 2天下肢癥狀明顯緩解 ,48h后腰痛緩解。 1例肺癌轉移患者術后 10個月左右出現腫瘤復發,其余患者手術椎體未出現新的病理性骨折及神經癥狀加重。

圖1 術前病椎 CT圖像

圖2 術前腰椎 M RI圖像

3.2 內固定聯合椎體成形術的優點 腰椎椎弓根內固定技術現已普及。腰椎轉移性腫瘤選擇簡單的 4釘 2棒,一是盡量減少創傷,二是它足以防止腰椎的繼發性病理性骨折。椎管減壓后一期椎體成形術,基本上是暴露出病變的椎弓根,直視下穿釘并結合 X線透視下注入 PMM A,減少了骨水泥滲漏引起的并發癥。即使出現骨水泥向后滲漏,可以在第一時間直接去除。本組中有 4例患者出現向椎管內滲漏,均當即取出滲漏的骨水泥。本組患者中,有 6例患者出現多段椎體病變,我們都選擇簡單 4釘 2棒(見圖 3),即使是跨節段固定,也取得了良好效果。患者術后 1周時 V AS評分,優良率69%,有效率 89%,與術前比較有顯著差異性 (P＜0.01)。

圖3 術后腰椎 X線片

3.3 注意事項 脊柱轉移性腫瘤的手術是姑息性手術,不能為了手術而手術,茫然擴大手術指證。手術前必須進行詳細系統的體格檢查及實驗室檢查。請相關科室會診協助診治,綜合評價患者心肺功能,糾正貧血、水電解質及酸堿平衡紊亂等,排除各種絕對手術禁忌證。

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