階梯式腹部皮瓣修復連續多指中末節脫套傷

張會文,李啟超,王吉選

(1.華北煤炭醫學院附屬醫院東院區,河北 唐山 063000;2.任丘市人民醫院,河北 任丘 062550)

多手指皮膚脫套傷的處理是手外科臨床較為棘手的問題,極易造成手的畸形和功能障礙。文獻報道[1～3]腹部皮瓣仍是修復手部皮膚缺損并最大程度保留手功能的理想方法。傳統的修復方法往往用腹部袋狀皮瓣法[4],此種手術方法病程較長,術后效果較不理想。我院自 2006年 6月至 2009年 3月,應用連續瓦合式腹部皮瓣法治療 58例患者,治療效果均滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共 58例,男 35例,女 23例 ,年齡17～ 58歲,平均 33歲。 2個手指 37例,3個手指脫套 16例,4個手指 5例。多因擠壓致傷或戴手套作業時,手套卷入高速旋轉的機器內后用力回抽造成,又或手指被擠壓后,極力抽出所致。臨床表現為手指中末節皮膚及甲床均撕脫,指骨裸露,無骨折或簡單骨折及部分指骨缺損。近、遠側指間關節伸屈均正常。患者一般在傷后 2～ 6h就診,入院前未作特殊處理,均行簡單包扎來院。入院至接受手術治療時間為0.5～1 h,病程 5周。患者對治療結果均滿意。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計 如為 2～5指則將小指皮瓣設計于同側腹壁腋前線后方,髂前上棘上方,第 4、第 3、第 2指皮瓣依次向上向前向上階梯狀排列。如為 2指或 3指無論是否相鄰則任取其相鄰兩個或三個皮瓣即可。每一皮瓣為矩形,以傷指傷面的周徑的一半為蒂寬。皮瓣的長寬比例不超過 2∶1(見圖 1)。

圖1 切口設計圖

圖2 皮瓣切開后排列圖

圖3 皮瓣縫合后排列圖

1.2.2 手術過程 在臂叢阻滯麻醉和局部麻醉下進行手術。平臥位。常規清創后,按設計的切口切開皮膚至皮下組織層,于皮下行銳性剝離皮瓣,注意真皮下保留 1～3mm皮下脂肪組織,以確保真皮下血管網不損傷[5]。所有皮瓣掀起后,兩側各皮瓣形成一個階梯形(見圖2)。徹底止血,拉攏縫合A1A2,B1B2,…… H1H2。縫合后皮瓣正好相對,成瓦合狀。依次縫合相對皮瓣兩側使成管狀及腹部剩余傷口,各皮管依次成階梯狀排列(見圖 3),恰適合手指的自然休息位。將傷指與皮管縫合,皮管側方縫合處位于指側方。每個手指與皮瓣縫合完畢,于皮瓣基底部各放置 1枚橡皮引流條。各指之間,手掌、腕部與腹壁之間應用紗布隔開,使手掌不緊帖腹壁,以確保近端蒂皮瓣血運。傷口包扎完畢繃帶或膠布固定傷肢于胸壁,患者較舒適位。

1.3 術后處理 術后 24 h拔引流條,3 d內每天傷口換藥。觀察皮瓣血運,調整手的姿勢,對癥處理。 3 d后傷口敞開,每天酒精或碘伏消毒 1～ 2次,保持傷口干燥清潔。術后 3～ 4周行蒂部阻斷實驗,術后 5～ 6周斷蒂,斷蒂后 10～ 14d拆線。

2 結 果

此 58例患者傷口均一期愈合,皮瓣無一壞死,無關節僵直發生。 58例患者均獲隨訪,時間 1年～ 2年 6個月,平均 1年 4個月。修復手指與正常手指粗細相仿,皮瓣的外形、色澤、彈性、柔軟度均良好。按照感覺功能評定標準為 S2[6]。保留了手指長度,手指屈伸正常患者對外形及功能較滿意。

3 討 論

階梯式腹部皮瓣是基于“S”型皮瓣并結合手的自然休息體位下專為多指脫套傷設計,不僅充分利用了腹部皮膚,更兼顧術后患肢體位。皮瓣設計為雙蒂,血供充足,生長良好,可縮短斷蒂時間。每個皮管獨立,無須二期分指。真皮下血管網皮瓣因是超薄皮瓣,成活后不需再皮瓣修薄,外觀良好且有利于早期功能鍛煉。

多指脫套傷保留長度的必要性。腹部皮瓣修復手指脫套傷首要目的是最大限度的保留患指功能,但隨著人們對生活質量的要求提高,越來越注重手的外觀,并提高到與手功能同等重要的程度。修復軟組織缺損可保留手指大部分功能,尤其是多個手指脫套傷,如都行截指,功能喪失更多且患者不易接受。

3.1 階梯式腹部皮瓣的設計原理 階梯式腹部皮瓣是基于S型皮瓣、腹部瓦合式皮瓣、真皮下血管網皮瓣并結合手的自然休息體位專為多指脫套傷設計的。其特點:a)不僅充分利用了腹部皮膚,更兼顧術后患肢體位;b)符合手的解剖形狀及自然休息體位,術后患者體位較舒適;c)避免皮瓣蒂部扭轉,確保皮瓣血運,有利于皮瓣成活。

3.2 階梯式腹部皮瓣的適應證 階梯式腹部皮瓣適合于相鄰或不相鄰多指脫套傷,尤其適合相鄰或不相鄰多指中末節脫套傷。對于連續多指、全指脫套傷有待進一步論證。

3.3 與傳統方法的比較 傳統腹部袋狀皮瓣法是將指骨包埋于腹部皮下 ,術后 6周保留(或不保留)指背的腹部皮膚剩余創面植皮。此種方法術后植皮質地較薄,不耐磨,易破損,指端植皮不易成活且植皮易攣縮,手指外形欠佳。手指長期制動,亦發生關節僵直。階梯式腹部皮瓣設計為雙蒂,血供充足,生長良好,可縮短斷蒂時間。每個皮管獨立,無須二期植皮及分指,縮短了療程。皮瓣耐磨,可部分恢復痛溫覺。真皮下血管網皮瓣因是超薄皮瓣,成活后不需再皮瓣修薄,外觀良好且有利于早期功能鍛煉。

3.4 此術式的可行性 實測正常成年人手指周徑約5～7 cm,中指 1.5～2節的長度約為 5～ 7 cm。 所做每個皮瓣寬度約 2.5～ 3.5cm(周徑的 1/2),故皮瓣最大長寬比例小于等于 2∶1,而腹部帶真皮下血管網的薄皮瓣的長寬比例不超過 2～3∶ 1,則血運有保障[7],所以此手術是可行的。

3.5 手術注意事項 a)清創術是手術成敗的關鍵。因為一旦發生較嚴重的感染,皮瓣下積膿極難引流,有時只能將傷手自皮瓣中取出,但無法消滅創面,往往不得不截指以結束治療。b)手指固有血管神經束與皮膚一起被撕脫時,指骨血供即缺失,雖然指固有動脈存在但其背支供血也因創傷而不能完整地到達手指末節或中節遠端[8],且在臨床中可見傷指末節多在傷后數天變黑壞死,故套狀撕脫的第 2～5指不宜保留全部長度,以保留 1.5～ 2節為宜。 c)撕脫神經的處理:盡可能保留指固有神經,如神經隨皮膚一起撕脫尚可找到,盡可能把指神經解剖出來并吻合,遠端做適當固定。以期望獲得部分感覺功能恢復。

對于指神經缺失的手指術后皮瓣精細感覺恢復差,仍為目前腹部皮瓣修復手指脫套傷難以克服的瑕疵。

[1]Lin TS,Jeng SF,Chiang YC.Fingertip replantation using the subdermal pocket procedure[J].Plast Reconstr Surg,2004,113(1):247-253.

[2]Lee PK,Ahn ST,Lim P.Replantation of fingertip amputation by using the pocket p rincip le in adults[J].Plast Reconstr Surg,1999,103(5):1428-1435.

[3]郭春 ,蔚凡,陳路,等.三種腹部皮瓣修復手指軟組織缺損的療效 [J].實用手外科雜志,2004,18(3):148-149.

[4]韋加寧,主編.手外科手術圖譜 [M].北京:人民衛生出版社,2003,5:126.

[5]候春林,顧玉東.皮瓣外科學 [M].上海:上海科學技術出版社,2006,9:95.

[6]顧玉東,王澍寰,侍德.手外科學 [M].上海:上海科學技術出版社,2002,12:517.

[7]壽奎水.手部皮膚脫套傷的手術選擇 [J].中華手外科雜志,2006,19(2):65-66.

[8]候春林,顧玉東.皮瓣外科學 [M].上海:上海科學技術出版社,2006,9:95.