腰椎間盤突出癥術后繼發帶狀皰疹 1例報道

崔洪鵬,侯黎升,何勍,王亦舟,阮狄克,李威,趙程,李曉鵬,徐成

(1.海軍總醫院骨科,北京 100048;2.海軍總醫院皮膚科,北京 100048)

1 資料與方法

帶狀皰疹可能誤診為其他疾患[1,2],但腰椎間盤突出繼發帶狀皰疹少見[3],腰椎術后繼發帶狀皰疹報道更少[4]。我們報道 1例。

病例:男性,44歲,2004年因右小腿外側麻木疼痛 1個月,在當地醫院診為 L4～5椎間盤突出癥后行 L4～5髓核摘除術,術后恢復正常工作生活。 2009年 9月扭傷腰部后出現左側腰腿痛 ,9月 14日在外院行腰椎 MRI檢查示右側 L4～5間盤減壓術后所見,L5S1間盤左旁側突出。

經口服止痛藥、臥床休息及局部封閉等保守治療,癥狀緩解不明顯。 11月 18日疼痛突然加重,無法睡眠,次日來我院。腰椎 X線片示 L4右側椎板下緣、S1右側椎板上緣及 L5左側椎板手術切除后所見。

腰椎 CT示 L5S1左旁側游離型突出,L4～5左側間盤切除術后所見,收入院。

入院查體:面容痛苦,強迫臥位,腰肌緊張,腰部正中長約 10 cm手術瘢痕,L4S1左側棘突旁壓痛及叩擊痛,向左小腿外側放射,左直腿抬高 30°,加強試驗陽性,左小腿后外側及足背外側感覺減退。左拇屈肌肌力Ⅳ+級。

11月 26日手術,行 L5S1左側椎板間開窗,自左 S1神經根肩部取出 1塊 3 mm×6 mm的突出游離髓核,重約 1.2 g,從 L5S1椎間隙內取出退變髓核約 0.5 g。術中無任何不良反應。術后左下肢疼痛消失,2d后傷口疼痛消失。復查X線片示 L5S1右側開窗術后所見。

術后第 5天出現傷口左側引流管口處疼痛,局部無紅腫,血常規化驗為正常范圍。當時考慮引流管口處皮神經受到刺激引起,給予觀察。患者疼痛逐漸擴散到左側臀部及腹股溝區域,找不到原因,感到困惑,給予對癥處理。術后第 8天左側髂腰部及腹股溝部出現大量小水皰及丘皰疹(見圖 1)。

確定診斷為腰椎間盤突出癥術后繼發帶狀皰疹。給予阿昔洛韋片 400mg口服 4次 /日 ,阿昔洛韋乳膏外用 ,甲鈷胺膠囊 500μg口服 3次 /日。患者疼痛明顯緩解,1周后疼痛消失,水皰和丘皰疹消褪。

圖1 術后第 8天左側臀部出現大量小水皰及丘皰疹

2 討 論

帶狀皰疹早期出疹前可能誤診為心絞痛、肋間神經痛、腰椎間盤突出癥、偏頭痛、股外側皮神經炎、膽囊炎等,因發病部位不同而異[5]。對于被誤診為可行保守治療的內外科疾患,治療上可能會走一些彎路,但總的預后尚可[3]。一旦被誤診為需行手術的疾患,并且接受了手術,則對患者帶來的傷害較大。陳曉勇[2]、楊軍等[6]報道的病例都誤診為腰椎間盤突出而建議手術,因患者自身拒絕手術,拖延了時間,而使皮疹出現明確了診斷,經正確治療痊愈。而腰椎術后繼發相同或鄰近神經支配區域帶狀皰疹,在未出疹前,容易考慮為與手術相關的并發癥。劉創建等[7]曾報道 2例腰椎間盤突出癥術后并發帶狀皰疹,其中 1例已經出疹,因早期治療效果不佳而懷疑腰椎管感染進行了二次手術,探查呈陰性,值得深思。

腫瘤、感染、中重度創傷、大手術、HIV感染者等誘因可能導致帶狀皰疹發病。腰椎術后繼發帶狀皰疹,我們認為手術刺激是不可忽略的因素。本例患者術后并發的疼痛位于臀部及腹股溝區域 ,為 L1神經支配的區域,故我們認為手術并發癥的可能性不大。但一旦帶狀皰疹侵及的神經和椎間盤突出壓迫的神經一致,則在出疹前確診難度加大[7]。

腰椎術后繼發帶狀皰疹,如果早期即有皮膚丘皰疹出現,對診治不會造成較大地延誤,但患者如果出疹晚,治療延誤,可遺留頑固性的神經痛,給患者帶來長久痛苦。Godfrey等[8]報道,2例胸椎前路手術的患者,1例術后 4周才出現散在的斑丘疹。近來,有學者報道了無疹型帶狀皰疹的病例[9],腰椎術后是否會繼發無疹型帶狀皰疹,尚未見到臨床報道,但應引起我們足夠的重視。當腰椎間盤突出癥術后再次疼痛時,而又有難以解釋的情況時,要考慮到繼發帶狀皰疹的可能性,進行密切觀察,及時治療。劉超等[9]指出,對于無疹型帶狀皰疹,其一般是單側沿一定神經走向分布,局部有顯著的灼痛感,皮膚感覺過敏、神經痛等特點,運動功能不受限,免疫學及高特異性的基因診斷技術(如 PCR等)有助于診斷。

[1]崔洪鵬,侯黎升,阮狄克,等.帶狀皰疹早期誤診為神經根型頸椎病 1例 [J].解剖與臨床,2009,14(1):69-70.

[2]陳小勇,鄭凡.帶狀皰疹誤診為腰椎間盤突出 1例分析 [J].中國誤診學雜志 ,2009,9(22):5434.

[3]陳文奇.腰椎間盤突出繼發帶狀皰疹 5例 [J].中華急診醫學雜志;2007,16(12):1282.

[4]Conliffe TD,Dholakia M,Broyer Z.Herpes zoster radiculopathy treated with fluoroscopically-guided selective nerve root injection[J].Pain Physician,2009,12(5):851-853.

[5]陳云,黃智平.帶狀皰疹誤診 26例分析 [J].中國誤診學雜志,2009,9(21):5151-5152.

[6]楊軍,劉建勇.下肢帶狀皰疹誤診為椎間盤突出 1例[J].實用醫學雜志 ,2007,23(23):3775.

[7]劉創建,王增立.腰椎間盤突出癥術后并發帶狀皰疹誤診 2例分析 [J].中國誤診學雜志,2007,7(11):2546.

[8]Godfrey EK,Brown C,Stambough JL.Herpes zostervaricella complicating anterior thoracic surgery:2 case reports[J].J Spinal Disord Tech,2006,19(4):299-301.

[9]劉超,何偉,王伯余.無疹型帶狀皰疹誤診 2例 [J].臨床軍醫雜志,2006,34(1):129-130.