15例小腿嚴重開放性損傷的治療

張義君,張朝

(內蒙古自治區包頭醫學院第一附屬醫院骨一科,內蒙古 包頭 014010)

隨著我國工業化進程的加快,交通運輸及工農業生產的發展,近年來因車禍或工傷導致小腿嚴重開放粉碎性骨折的患者有不斷增加的趨勢。此種損傷涉及的組織較多,病情復雜,修復頗為困難 ,在感染、骨折不愈合、截肢以及再手術等問題上目前仍未取得突破性的進展。本文就小腿嚴重開放性損傷的治療 ,如清創的時機,骨折固定的選擇 ,軟組織、骨缺損的修復等問題等進行探究,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 15例,均為男性,年齡 19～ 41歲,平均 32.6歲。受傷小腿左側 9例 ,右側 6例。損傷原因:撞擊傷8例,攪拌機傷 3例,砸傷 3例,炸傷 1例。 15例患者均合并有皮膚缺損,缺損面積 3 cm× 8 cm～16 cm×28 cm;合并脛骨節段性缺損 4例,其中 3例為原發性骨缺損 (3～ 8 cm),1例為繼發感染性骨缺損(7cm);合并脛前動脈損傷 4例,脛后動脈損傷 1例。按 Gustilo分型,Ⅲ B型 10例,Ⅲ C型 5例。

1.2 治療方法

1.2.1 抗生素的使用 患者入院后盡早使用廣譜抗生素,盡可能在急診室就開始應用,手術操作前 20min常規靜脈滴注抗生素。

1.2.2 清創 早期徹底清創,15例患者清創時間為傷后 2～7 h,平均 3.7 h。清除創面或傷口內污染物以及污染嚴重的組織,判斷組織活性,去除失活組織;對碎小、游離的皮質骨塊均予清除;以生理鹽水、雙氧水交替反復沖洗,碘伏浸洗后濕敷。

1.2.3 骨折固定 6例行單臂外固定架固定,7例行髓內釘固定,2例行鋼板螺釘固定。

1.2.4 創面修復 8例Ⅰ期游離移植股前外側皮瓣修復,2例早期(傷后 5 d)游離移植背闊肌肌皮瓣修復,2例Ⅱ期游離移植背闊肌肌皮瓣修復 ,3例采用 Ilizarov技術(肢體截骨延長技術)修復骨缺損的同期完成創面修復。

1.2.5 骨缺損的修復 1例Ⅰ期行同側腓骨移位修復;3例采用 Ilizarov技術(肢體截骨延長技術)修復。

2 結 果

15例均獲隨訪,隨訪時間為 13～ 51周,平均 33.4周。所有病例都得以保存肢體,骨折均能有效固定。12例游離皮瓣均存活,未見血管危象;11例創面一期愈合;2例創面出現淺表感染經局部換藥愈合,2例創面出現深部感染經沖洗引流愈合;4例骨缺損修復滿意。按照 Punor等[1]提出的標準行小腿功能評定,優 10例,良 3例,可 2例,優良率為 86.7%。患者對治療效果均表示滿意,典型病例影像學資料見圖 1～ 8。

圖1 傷肢清創后創面

圖2 創面背闊肌皮瓣修復后外觀

圖3 骨折術前 X線片

圖4 髓內釘固定術后 X線片

圖5 傷肢皮膚缺損

圖6 X線片示骨感染,破壞

圖7 采用 Ilizarov技術(肢體截骨延長術)修復骨缺損

圖8 骨折愈合,延長骨礦化完成

3 討 論

早期應用抗生素對預防感染有一定的作用,應在急診室就開始應用,最遲也要在手術室內開始應用。一般認為造成開放性骨折感染的致病菌來源于醫院內,在細菌培養報告前,應根椐各自醫院監測的致病菌種類有針對性的使用廣譜抗生素,待細菌培養結果得出后,可根據細菌培養的結果調整使用抗生素[2]。為避免發展成為耐藥性感染,多主張短期用藥(24～ 48 h),以后在每次傷口操作前 20 min預防應用單劑量抗生素。

解剖對位良好的骨固定可防止過度移位造成軟組織和血管、神經的繼發性損傷,恢復血管、神經和肌肉的排列結構,對降低炎癥反應、改善靜脈回流、增強局部血管再生均有積極作用。穩定的固定還可減少呼吸系統并發癥的發生和護理的困難,同時使患者較容易地移動,有利于傷口的后續治療。應注意的是,在有鋼板的表面絕對禁忌有張力的縫合。帶鎖髓內釘固定穩定,抗扭轉、短縮的能力強,骨折愈合快,對軟組織的損傷小,極大地方便了隨后創面的處理,有利于傷肢功能的鍛煉恢復。使用脛骨帶鎖髓內釘時醫生相對可以不用擔心骨折的對位對線,對骨的局限性缺損也可因帶鎖髓內釘的良好支撐作用而得到替代,大大減少后期肢體畸形的發生。近年來,大多數學者認為高能量脛骨開放性骨折不是擴髓髓內釘固定的絕對禁忌證,擴髓也并非感染的絕對危險因素,預防感染的關鍵在于早期、徹底的清創和局部軟組織的良好血供(如游離皮瓣)[3]。骨外固定架在開放性骨折的應用很廣泛,它具有軟組織損傷小、骨折端血運影響小、骨折固定相對牢靠、可早期功能鍛煉等優點[4]。大多數有污染的Ⅲ B、Ⅲ C型開放性骨折是使用外固定器治療的指證。

Ⅲ B、ⅢC型脛骨開放性骨折的特點之一就是軟組織的廣泛缺損,通常需要組織轉移技術才能完成傷口的閉合,不恰當的創面處理往往會導致更多的軟組織喪失[5]。組織移植外科技術已成為臨床上修復廣泛軟組織缺損常用的手術方式,使許多大面積復雜創面得以修復,瀕臨截除的肢體得以保存[6]。在進行組織瓣移植時,要求手術者熟悉各種組織瓣的應用解剖,有熟練的顯微外科血管縫合技術,對血管的各種變異有較豐富的臨床經驗及應變處理能力。術前對受區血管炎性浸潤、管壁增厚、管腔狹窄、血管位置深在等困難情況應有充分的估計,可行血管游離移植橋接血管或用對側肢體的正常血管為蒂為皮瓣提供血供。

Ⅲ B、Ⅲ C型脛骨開放性骨折可因損傷、清創以及感染性死骨導致骨缺損。自體骨移植依然是修復骨缺損的金標準。對于大段骨缺損 ,缺損的長度超過 6cm時,需行吻合血管的游離自體骨移植。由于移植的骨骼具有接近正常的血液供應,不需要經過漫長的爬行替代,愈合過程與一般的骨折無異,可大大縮短病程,具有不帶血管移植骨骼無可比擬的治療效果[7]。對于合并有皮膚缺損者可行游離腓骨皮瓣移植同期解決骨皮缺損,也可行骨瓣與軟組織瓣組合移植的方法進行修復[8]。修復長骨節段性缺損的另一有效方法是 Ilizarov牽拉骨生成技術。治療時,用外固定支架固定維持骨骼的排列或加壓接合點,可根據截骨部位、病情復雜程度、術者的習慣及經驗等選擇不同的外固定架作為骨延長器,在缺損部位的近端或遠端骨骼上做干骺端截骨,7～14 d后以 1 mm/d的速度進行牽伸分離。對于斷端缺損較小者可視情況行一期短縮截骨延長或一期短縮肢體二期截骨延長技術[9]。在骨延長的過程中,皮膚可隨骨一同遷移,通過骨運輸術可將骨缺損和皮膚缺損一同治愈;短縮延長技術因消除或減少了骨缺損端之間的死腔,可以直接完成創面的修復[10]。

早期徹底清創、妥善穩定骨折、盡早修復創面、合理修復骨缺損等綜合措施可使小腿嚴重開放性損傷的治療獲得滿意的臨床效果。

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