高血壓腦出血患者微創清除術后超敏C反應蛋白及D-二聚體水平的變化

任宇紅,張先叢,李新江

腦出血作為高血壓常見并發癥,因其預后較差嚴重威脅高血壓患者的生存狀況。近年來,微創手術被認為是治療高血壓腦出血降低致殘率的有效手段。現就我院神經外科2003年5月—2009年9月282例高血壓腦出血患者的臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2003年5月—2009年9月收治的高血壓腦出血患者282例,均有高血壓病病史并經頭顱CT確診,入院時存在不同程度意識障礙。其中行微創血腫清除術(微創術組)145例,男88例,女 57例,年齡45歲～78歲(62.15歲±8.17歲);開顱血腫清除術(傳統開顱術組)137例,男 91例,女 46例,年齡 42歲～82歲(59.13歲±8.25歲)。微創術組145例,入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分＜8分43例,＞8分102例;基底節出血72例,出血破入腦室13例,腦葉出血46例,丘腦出血14例。傳統開顱術組137例,入院時GCS評分＜8分38例,＞8分 99例;基底節出血73例,出血破入腦室14例,腦葉出血37例,丘腦出血13例。兩組患者在性別、年齡、GCS評分、出血部位及出血量方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 行開顱血腫清除術137例,其中開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術82例,單純血腫清除術44例,血腫清除加內減壓11例;微創血腫清除引流術組145例。所有患者分別術前3 d及術后3 d、2周、6個月空腹采血 4 mL,其中 2 mL加入 3.8%枸櫞酸鈉試管內,按9∶1比例抗凝離心10 min,3 000 r/min,分離血漿;余2 mL置于BD真空采血管,5 min,3 000 r/min分離血清。采用免疫比濁法測定血清超敏C反應蛋白水平,正常參考范圍(0～3)mg/L。采用酶聯免疫吸附試驗測定血漿D-二聚體水平。隨訪所有患者術后2周與6個月兩組患者意識狀態與神經功能恢復。

1.3 統計學處理 使用SPSS 11.0統計學軟件進行分析,定量資料行兩獨立樣本t檢驗,定性資料行χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組hs-CRP、D-二聚體水平比較 兩組術前3 d及術后3 d、2周、6個月患者血清超敏 C反應蛋白(hs-CRP)、血漿D-二聚體水平差異均有統計學意義(P＜0.05),且術后 3 d、2周及6個月微創術組患者hs-CRP、血漿D-二聚體水平均低于傳統開顱術組(P＜0.05)。微創術組hs-CRP與D-二聚體水平之間呈正相關(t=2.023,P＜0.05)。詳見表1、表2。

表1 兩組患者血清hs-CRP比較(±s) mg/L

表1 兩組患者血清hs-CRP比較(±s) mg/L

組別 n 術前3 d 術后3 d 術后2周 術后6個月微創術組 145 16.54±1.84 10.69±1.55 3.23±1.01 0.79±0.31傳統開顱術組 137 19.62±1.59 12.54±1.22 5.67±1.50 2.84±1.02 t值 1.989 2.012 1.982 2.196 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者血漿D-二聚體水平比較(±s) μ g/mL

表2 兩組患者血漿D-二聚體水平比較(±s) μ g/mL

組別 n 術前3 d 術后3 d 術后2周 術后6個月微創術組 145 1.22±0.69 0.86±0.23 0.42±0.09 0.39±0.14傳統開顱術組 137 1.15±0.48 0.98±0.19 0.53±0.21 0.44±0.16 t值 1.979 1.996 1.974 1.976 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術后2周意識障礙狀況、6個月神經功能恢復 術后2周,微創術組意識障礙52例,其中嗜睡10例,淺昏迷26例,中度昏迷16例;傳統開顱術組意識障礙92例,其中嗜睡 20例,淺昏迷55例,中度昏迷17例。兩組患者意識狀態組間差異有統計學意義(P＜0.05)。術后6個月,微創術組植物狀態16例,死亡7例;傳統開顱術組植物狀態 35例,死亡18例。兩組患者術后2周意識障礙狀況、6個月神經功能恢復組間差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

腦血管疾病是嚴重危害人類健康的常見病,具有發病率、致殘率、病死率和復發率均高的特點,病死率高達20%～51%。高血壓性腦出血作為高血壓患者常見并發癥,病情發展迅速,嚴重影響高血壓患者的生活質量和生存狀態。近年研究發現,高血壓腦出血多在發病后20 min～30 min形成血腫,血腫對周圍腦組織的機械性壓迫使血腫周圍腦組織微血管缺血性壞死,同時可發生腦組織移位和顱內壓持續增高[1],隨發病時間的延長,出現腦組織缺氧壞死、腦內三磷腺苷(A TP)水平下降、炎性細胞堆積等灶周繼發性腦損害。

外科治療腦出血的臨床療效及預后與多種因素有關,包括發病情況、一般狀況、手術方式以及手術時機等[2]。傳統開顱手術優勢在于減壓充分且迅速,可使顱內壓在術后即得到緩解,并在直視下完成止血及血腫清除等操作。缺點在于需全麻、手術操作復雜、手術時間長、在術中清除血腫時處理不當可能會出現新的腦損傷而加重腦水腫等繼發性損傷。微創顱內血腫清除術是在CT準確定位下行血腫穿刺清除,術后常規引流。優勢在于操作簡便創傷小、無需暴露腦組織、血腫不易擴散、對正常腦組織及血管創傷小等。且該術在局麻下進行,對心肺功能影響較小,尤其適合有多種合并癥或年老體弱的患者[3]。缺點在于不能在直視下操作,對出血時間較短的患者止血效果差的作用。本研究結果顯示微創鉆孔血腫清除術后意識及生活能力的恢復明顯優于傳統開顱血腫清除術。其主要原因在于開顱手術創傷大,對腦組織的牽拉和血管損傷易引起繼發性損傷。而微創手術創傷小,不暴露腦組織,對正常腦組織的影響較小,手術時間短,術后腦組織水腫程度較前者為輕。本研究進一步發現,微創血腫清除術的療效還與以下因素有關:血壓控制;準確穿刺定位,避開重要的功能區和腦內血管走行帶,較大血腫需多靶點穿刺;首次負壓抽吸時,若抽吸阻力不大,在監護下可盡量多抽吸血腫,但應防止負壓過大;及時復查CT,根據殘余血腫量調整針位及深度;防治并發癥,加強護理,注意功能鍛煉。

此外,hs-CRP可參與凝血的初始過程,直接激活凝血纖溶系統使D-二聚體增高。而D-二聚體作為交聯纖維蛋白降解的最小肽段,其在血漿中穩定性好,敏感度高,D-二聚體水平的增高可反映繼發纖溶活性的增強,可作為體內高凝狀態和纖溶亢進的特異性分子標志物[4]。本研究發現微創術組術后3 d、2周及6個月患者hs-CRP及 D-二聚體水平均低于傳統開顱術組,且在微創術組hs-CRP水平與D-二聚體水平之間存在正相關。因此,監測患者血清hs-CRP及血漿D-二聚體水平有利于術后患者意識狀態神經功能的恢復,可作為該病預后的一項常規監測指標。

微創血腫清除術在降低病死率,促進術后患者神經功能恢復,提高生存質量等方面優于傳統開顱血腫清除手術,具有良好的發展前景[5]。但在出血多、血腫大、腦疝等情況下,微創手術仍存在一定的弊端。因此,微創血腫清除術的術式及臨床療效還有待進一步研究。目前大多數學者認為微創手術是治療高血壓腦出血的較好方法,降低腦出血病死率和致殘率的同時降低清除血腫時的微創傷[6],從而降低顱腦損害、降低病死率、提高生存質量。

[1] 吳新立,常敬民,劉向敏,等.微創穿刺抽吸術與開顱術治療腦出血的療效對比[J].中華急診醫學雜志,2004,13(1):54-55.

[2] 許瑞雪,劉榮耀,徐英輝,等.高血壓腦出血的外科分析[J].中國臨床神經外科雜志,2007,12:622-624.

[3] 劉溶.顱內血腫微創清除術治療高血壓腦出血[J].中國實用醫藥,2008,3(16):105-106.

[4] 趙文洲,張貴斌,黃本有,等.急性腦梗死患者腦脊液及血漿D-二聚體水平的測定及意義[J].中國實用神經疾病雜志,2007,10(3):43-45.

[5] Rincon F,Mayer SA.Intracerebral hemorrhage:Getting ready fo r effective treatments[J].Curr Opin Neurol,2010,23(1):59-64.

[6] 薛彥忠,郝培來,黃寶榮,等.血腫微創穿刺術對高血壓性腦出血患者血腫周圍水腫的影響[J].中華神經醫學雜志,2005,4(10):1055.