2009年688例醫(yī)院感染患者調(diào)查分析

鄧先芳，張 強(qiáng)，尹 麗，巫 奇

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院感染管理科，四川 德陽(yáng) 618000）

為了預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)院感染管理的內(nèi)涵質(zhì)量，我們對(duì)688例醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:

1 臨床資料

對(duì)2009年1月1日至12月31日我院30 304例住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，發(fā)生醫(yī)院感染688例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2001年1月2日頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，主要對(duì)醫(yī)院感染部位、各科感染情況危險(xiǎn)因數(shù)、無(wú)菌技術(shù)下采樣培養(yǎng)的致病菌進(jìn)行分析并指導(dǎo)臨床。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染率 調(diào)查2009年住院1年病歷30 304例，醫(yī)院感染688例，感染率為2.27%。

2.2 醫(yī)院感染部位分布 其構(gòu)成比分別為下呼吸道感染61.05.%、上呼吸道18.17%、術(shù)后傷口8.58%、泌尿道3.49%。具體情況見(jiàn)表1。

2.3 醫(yī)院感染率較高的科室 以腫瘤科感染率最高，為32.50%，其次為內(nèi)分泌科為10.20%，神經(jīng)內(nèi)科6.80%，呼吸內(nèi)科6.90%、燒傷科6.90%。具體情況見(jiàn)表2。

表1 2009年醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成比

2.4 危險(xiǎn)因素與醫(yī)院感染的關(guān)系 醫(yī)院感染患者中腫瘤放化療后所占比例最高為31.07%，其次是糖尿病占16.95%，具體情況見(jiàn)表3。

2.5 醫(yī)院感染病原菌分布 688例醫(yī)院感染病例，送檢541例，送檢率為78.63%。無(wú)菌技術(shù)下培養(yǎng)出的陽(yáng)性致病菌592株，其中革蘭氏陰性桿菌占60.98%，真菌占20.95%，具體情況見(jiàn)表4。

表2 醫(yī)院感染率較高的住院科室（%）

表3 危險(xiǎn)因素及構(gòu)成比

表4 2009年我院無(wú)菌技術(shù)下采樣培養(yǎng)的致病菌及構(gòu)成比

3 討論

3.1 醫(yī)院感染率 2009年1月1日至12月31日我院住院患者30 304例，發(fā)生醫(yī)院感染688例，醫(yī)院感染率為2.27%，低于國(guó)家衛(wèi)生部要求（＞500張病床的三級(jí)醫(yī)院感染率應(yīng)＜10%[1]），符合三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)科系統(tǒng)感染率高于外科系統(tǒng)，我院醫(yī)院感染率較高的科室有腫瘤科、內(nèi)分泌及血液內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥監(jiān)護(hù)室、燒傷科、呼吸科、腎臟內(nèi)科等，這些科室的患者都存在某種重要的易感因素，如昏迷、侵入性操作等、長(zhǎng)期臥床、高齡、患慢性消耗性疾病、免疫防御功能存在著不同程度的損傷和缺陷、抗感染能力減弱，且住院時(shí)間長(zhǎng)、病情復(fù)雜，常合并多臟器功能不全、抗菌藥物的廣譜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用等。一旦發(fā)生醫(yī)院感染較難控制，因此是醫(yī)院感染預(yù)防控制的重點(diǎn)。

3.2 醫(yī)院感染部位分布 醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主（61.05%），其次是上呼吸道（18.17%）、術(shù)后傷口（8.58%）。分析原因可能因?yàn)獒t(yī)院為患者聚集的場(chǎng)所，空氣中致病因素相對(duì)較多，易交叉?zhèn)鞑ィ磺忠u性操作氣管插管、呼吸機(jī)、留置導(dǎo)管的應(yīng)用；菌群失調(diào)，發(fā)生二重感染；另外基礎(chǔ)護(hù)理不到位、探視及陪護(hù)人員控制不嚴(yán)等也是呼吸道感染的重要原因。故應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，嚴(yán)格制訂探視制度，盡量避免不必要的侵襲性操作，減少留置導(dǎo)尿時(shí)間，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，監(jiān)控廣譜抗菌藥物（尤其是對(duì)第三代頭孢類抗菌藥物及喹諾酮）的應(yīng)用，是降低呼吸道、泌尿道醫(yī)院感染的有效措施。

3.3 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素 ①宿主因素:糖尿病、腫瘤患者抵抗力低下，易發(fā)生醫(yī)院感染。②侵入性操作:呼吸道感染患者中，有48%的患者接受氣管插管、氣管切開、鼻腔內(nèi)吸氧、吸痰等侵入性操作。泌尿道感染者中有41%的患者接受了泌尿道插管。由于侵入性操作破壞了機(jī)體正常的防御屏障，病原菌易入侵并大量繁殖，如氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)的使用、反復(fù)吸痰，均損害呼吸道天然免疫屏障，使咽部細(xì)菌下移到肺部生長(zhǎng)繁殖導(dǎo)致呼吸道感染[2-3]。因此，在診療護(hù)理工作中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，掌握侵入性診療操作的適應(yīng)證。③呼吸道感染的發(fā)生與醫(yī)院的空氣質(zhì)量密切相關(guān)，醫(yī)院是病原體聚集的場(chǎng)所，且人員流動(dòng)大，容易造成醫(yī)院空氣污染，引起患者、醫(yī)務(wù)人員、探視、陪護(hù)人員之間的交叉感染，因而，加強(qiáng)病房管理，減少探視、陪護(hù)，定期對(duì)病室進(jìn)行空氣消毒，嚴(yán)格終末消毒對(duì)預(yù)防呼吸道感染至關(guān)重要。④正常菌群失調(diào)及移位；抗菌藥物不合理應(yīng)用不僅起不到治療作用，必然導(dǎo)致內(nèi)源性感染的發(fā)生，又可能引起耐藥菌株的產(chǎn)生或流行，給感染性疾病的治療和醫(yī)院感染控制帶來(lái)極大困難。

3.4 醫(yī)院感染病原菌監(jiān)測(cè) 由表4中構(gòu)成比可以看出，醫(yī)院感染病原菌中以革蘭氏陰性菌構(gòu)成比最高，占60.98%，其次是真菌，占20.95%，革蘭氏陰性菌是革蘭氏陽(yáng)性菌構(gòu)成比（18.07%）的3倍多。在革蘭氏陰性桿菌中以銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯氏菌為主。銅綠假單胞菌是老年、免疫力低下及慢性病患者感染的常見(jiàn)病原菌之一[4]。肺炎克雷伯氏菌是醫(yī)院感染常見(jiàn)條件病原菌，是腸桿菌產(chǎn)生質(zhì)粒型廣譜或超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的代表菌，臨床耐藥比較廣泛，治療上也比較困難。白色假絲酵母菌為真菌感染的主要致病菌，具有抑制機(jī)體免疫功能的能力[5]，居醫(yī)院感染真菌株數(shù)的首位，這與近年廣譜、高檔、多聯(lián)、濫用抗菌藥物直接相關(guān)。真菌等條件致病菌是人體中的正常菌群，正常情況下不致病，但外來(lái)因素（如抗菌藥物壓力）影響了正常菌群的生態(tài)平衡，使優(yōu)勢(shì)菌群過(guò)度繁殖、生長(zhǎng)，以及遷徙、血行擴(kuò)散，易引起二重感染。抗菌藥物的不合理使用，如沒(méi)有指征時(shí)使用抗菌藥物、長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防性使用抗菌藥物、濫用廣譜或新型抗菌藥物等等，是造成此結(jié)果的主要原因。另外，這些致病菌大多對(duì)抗菌藥物多重耐藥，多重耐藥菌株已成為醫(yī)院感染棘手的嚴(yán)重問(wèn)題，導(dǎo)致了患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加，危重癥搶救成功率降低。規(guī)范抗菌藥物的使用，加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境消毒管理，減少多重耐藥株的產(chǎn)生與傳播，成為醫(yī)療研究的熱門。

3.5 目前我院醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀 自2006年開始實(shí)行《醫(yī)院感染管理辦法》以來(lái)，本院每個(gè)洗手間都貼有手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)洗手圖，感染管理科工作人員下科室培訓(xùn)醫(yī)院感染知識(shí)，不定期下科室抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的掌握情況，不定期下科室檢查醫(yī)務(wù)人員實(shí)際操作，并與科室評(píng)分獎(jiǎng)懲掛鉤。根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理法律法規(guī)制定了《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》、《消毒供應(yīng)中心規(guī)范1-3》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》。多次請(qǐng)四川大學(xué)華西醫(yī)院教授及四川省人民醫(yī)院教授來(lái)本院講述醫(yī)院感染知識(shí)和指導(dǎo)本院醫(yī)院感染工作，并多次對(duì)全院及附近地級(jí)市醫(yī)院主講《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》及醫(yī)院感染管理法律法規(guī)。目前本院實(shí)行電子病歷、電子處方、醫(yī)院感染病例網(wǎng)上院內(nèi)直報(bào)。感染管理科工作人員每天登記醫(yī)院感染情況，當(dāng)一個(gè)科室發(fā)生3例或5例同病種的醫(yī)院感染時(shí)，感染管理科專職醫(yī)師及時(shí)與該科臨床醫(yī)護(hù)人員一起尋找原因，提出控制措施，并及時(shí)向主管院長(zhǎng)、醫(yī)教部、護(hù)理部反饋情況，盡快將醫(yī)院感染矛頭消滅在萌芽狀態(tài)。感染管理科專治醫(yī)師經(jīng)常下科室與臨床醫(yī)師一起查房并提醒臨床醫(yī)師及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染漏報(bào)及時(shí)提醒主管醫(yī)師補(bǔ)報(bào)，并指導(dǎo)臨床工作。

3.6 用藥 臨床用藥過(guò)程是由復(fù)雜的流程、技術(shù)和人際互動(dòng)所組成，其中包括許多不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。臨床用藥涉及的層面和范圍相當(dāng)廣泛和復(fù)雜，單憑部分科室、部分醫(yī)務(wù)人員是難以控制的，必須有醫(yī)院層面上的多科協(xié)作和患者參與，多角度預(yù)防，多層次控制，才可有效規(guī)避、防范、減少臨床用藥風(fēng)險(xiǎn)[6]。特別是抗菌藥物的正確使用對(duì)減少醫(yī)院感染的發(fā)生和防止醫(yī)院感染擴(kuò)散有重要作用。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，本院感染管理科現(xiàn)已采取措施，重點(diǎn)監(jiān)控腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌及血液內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)室、燒傷、呼吸、腎臟內(nèi)科、新生兒室等，成立由醫(yī)教部、醫(yī)院感染管理科、臨床藥師、臨床微生物醫(yī)師和熟知抗菌藥物知識(shí)的醫(yī)學(xué)專家參加的抗菌藥物應(yīng)用管理小組。按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案》，嚴(yán)格抗菌藥物應(yīng)用原則，控制住院患者抗菌藥物使用率、聯(lián)用率，要求根據(jù)藥敏合理使用抗菌藥物，建立三線抗菌藥物審批制度，積極治療原發(fā)病，及時(shí)監(jiān)測(cè)病原菌，盡量減少損傷性醫(yī)療操作，推廣標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，減少醫(yī)院感染，頻繁洗手，疑有特殊感染者單人隔離；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、翻身拍背、褥瘡護(hù)理等；加強(qiáng)對(duì)病房空氣、物體表面消毒工作，器材要嚴(yán)格消毒，減少細(xì)菌在患者皮膚、黏膜繁殖。重視對(duì)醫(yī)務(wù)人員、工勤人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的繼續(xù)教育工作，新分入及調(diào)入人員必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)經(jīng)考試合格才能上崗。醫(yī)院感染管理人員要及時(shí)掌握全院的感染情況，為隨時(shí)有可能爆發(fā)和流行的醫(yī)院感染苗頭制定可行的預(yù)防措施，控制醫(yī)院感染。

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