腰椎后路椎間融合術圍手術期的護理

陳 芳，陶 娟

（昆山市第一人民醫院脊柱科，江蘇 昆山 215300）

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見病，導致腰腿疼痛，給患者帶來巨大的痛苦，嚴重影響軀體的運動生理功能，導致生活能力下降。近年來此類病人常行腰椎后路椎間融合（PLIF）術[1]，其目的是在減壓基礎上強調腰椎的生物力學的穩定，減少并發癥，療效滿意。我院2008年6月至2010年2月開展PLIF術，至今已完成65例，經我科成功的手術及全面的圍手術期臨床護理，術后均取得了良好的效果。我們對此類患者圍手術期的護理積累了一定的經驗，報道如下：

1 臨床資料

本組65例病人，男27例，女38例，年齡42-70歲，病史3-24個月，左側腰腿痛32例，右側腰腿痛30例，雙側腰腿痛3例。單個間隙椎管狹窄52例，2個間隙狹窄11例，3個間隙狹窄2例。患者X線片、CT示L3/L4和（或）L4/L5和（或）L5/S1間隙有不同程度狹窄伴椎間盤突出，椎體邊緣及小關節突增生性改變。

2 治療與轉歸

本組65例均行后路手術常規氣管插管全麻，拱橋俯臥位，后正中切口。完成椎弓根螺釘置入后，先行全椎板切除，取出突出的髓核組織，擴大狹窄的中央椎管及神經根管，解除馬尾及神經根的壓迫，然后植骨Cage椎間融合加內固定。術后兩周時，本組60例患者癥狀完全消失，5例患者癥狀基本消失。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 病人病程長，易出現焦慮、恐懼、多疑的心理，為疾病的預后擔憂，對手術持猶豫態度，擔心術后肢體康復程度，勞動能力是否喪失，護士要經常巡視病房,關心、體貼患者，針對病人不同的心理特點，給病人以關心、理解和安慰，使之產生親近感和信任感[2]。介紹同類治療成功的病例，解除患者的緊張情緒,以最佳的心態配合治療和護理。

3.1.2 體位護理 患者平臥硬床板，以平臥位、左右側臥交替，翻身1次/2 h，采用軸線翻身法[2]。側臥時在肩背部、腰骶放置三角翻身枕。下床活動時，注意安全，防止跌倒墜床。

3.1.3 疼痛的護理 了解患者疼痛發作的誘因，觀察疼痛的性質、部位、節律性、程度及疼痛發作時的伴隨癥狀，如面色蒼白、大汗淋漓、血壓下降、脈搏細速等癥狀。急性期病人應該絕對臥硬板床休息，以解除肌肉痙攣，減少椎間盤所承受的壓力。給予熱敷和理療[3]，教會病人放松的技巧，必要時遵醫囑應用鎮痛劑以緩解疼痛。

3.2 術后常規護理

3.2.1 生命體征監測 術后密切注意病人生命體征變化，予心電、血壓、血氧監測，做好記錄。同時要觀察神志、面色及尿量。

3.2.2 術后切口情況 術后48 h內密切觀察傷口滲液、滲血情況，保持傷口敷料清潔干燥。放置引流管者，應保持引流管通暢，并詳細記錄引流液的量及顏色，如果傷口引流液8 h內超過300 ml，應暫停引流，匯報醫生。

3.2.3 術后搬運、體位及翻身護理 移動病人時，要求3個人搬運。搬運人員站于病人同一側將病人的肩背部、腰臀部及下肢同時托起并保持其身體軸線平直[4]。術后平臥3 h，以利于壓迫手術切口止血。3 h以后由護士協助每2-3 h軸線翻身一次，平臥位與側臥位相互交替，術后第4天開始自己翻身，但仍應遵循平軸翻身的原則。臥床患者骨突處予以保護，消瘦者和肥胖者可給氣墊床，預防褥瘡的發生。

3.2.4 飲食護理 手術本身對機體是一種創傷和消耗，易造成胃腸功能紊亂而出現腹脹、腹痛、惡心嘔吐等現象。術后病人完全清醒6 h后，如無上述情況可以進少量流質，術后第2天改半流，逐漸給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食。

3.3 術后并發癥護理

3.3.1 脊髓神經功能損傷 術后注意觀察雙下肢感覺、運動功能以及括約肌功能[5]。麻醉消失后用鈍形針尖輕觸病人雙下肢或趾尖皮膚，觀察有無觸覺或痛覺。如有雙下肢突然疼痛難忍、麻木、脹等感覺，提示可能有脊髓水腫或血腫形成，立即報告醫生處理。

3.3.2 腦脊液漏 觀察引流液，引流液后期引流液呈洗肉水樣或淡黃色，且量仍較多，考慮為腦脊液漏。去枕平臥，并將床尾抬高30°，去除負壓引流后加壓包扎傷口，及時更換敷料及衣被，保持局部清潔干燥。同時注意觀察有無頭痛、嘔吐等顱內感染癥狀。

3.3.3 深靜脈栓塞 PLIF術后患者常在術后早期出現深靜脈血栓形成，甚至會造成肺栓塞，好發部位為下肢深靜脈，術后預防極為重要。以下方法可有助于減少其發生：（1）術后下肢主被動訓練及按摩：踝關節背伸和跖曲及股四頭肌和小腿三頭肌主動收縮，同時輔以患肢按摩，這樣能促進血液流通，改善微循環降低深靜脈發生。（2）術后預防性應用小分子量肝素、法華令、阿司匹林、低分子右旋糖酐等。

3.3.4 墜積性肺炎的預防 勤為患者翻身、拍背或應用震動排痰機，利用機械性震蕩原理將痰液排出；還可教患者做深呼吸及主動咳嗽；痰液粘稠者可進行霧化吸入。這些方法都有助于痰液排出，預防肺部感染的發生。

3.4 術后康復護理

3.4.1 術后1-3 d 術后早期直腿抬高鍛煉，是防止神經根粘連的有效措施。術后第1天可指導患者進行直腿抬高鍛煉，初次由30°開始，逐漸加大抬腿幅度，并指導患者做股四頭肌等長收縮，每天兩次，每次30 min。

3.4.2 術后3-5 d 術后第3天起鼓勵患者主動直腿抬高的鍛煉。因為此時患者已掌握其要領，在心理上應鼓勵患者，增加康復的信心。

3.4.3 術后5-7 d 應在直腿抬高、股四頭肌鍛煉的基礎上做一些屈膝、屈髖的被動活動，以增加雙下肢肌肉的力量。

3.4.4 術后第7天 開始腰背部的鍛煉，提高腰背肌的力量增強脊柱的穩定性。開始用五點式[5]，即兩足跟、兩肘、后枕支撐床抬起身體；熟練掌握以后，再改為三點式，即兩足跟、后枕支撐床抬起身體；1-2周后改為飛燕式，即俯臥位[6]，頭、雙上肢、雙下肢同時抬起。每天3-4次，每次30 min，逐步增加次數，即使痊愈出院，也應堅持鍛煉半年以上。

4 討論

腰椎間盤突出癥的體位護理有其特殊性，對手術療效和預后十分重要。術前，不恰當的體位對患者有造成繼續損傷的潛在危險，應向患者強調正確體位的重要性，協助患者安全渡過術前準備期，預防繼續損傷和意外事件。

術后康復護理很重要，正確指導患者掌握要領，循序漸進進行。加強腰背肌及腿部肌肉鍛煉，增強脊柱的穩定性，與手術成功有密切關系。由于椎體椎弓根釘加椎體融合術固定牢固，安全可靠，所以患者術后可早期進行翻身，較早下床活動。術后早期功能鍛煉可防止神經根粘連，促進血液循環，避免并發癥出現，促進康復。活動的角度、數量、時間可因人而異，以患者不感到疲勞和痛苦為宜。循序漸進增加活動量，在患者有一點點進步時即給予鼓勵，以增加信心，促進身心健康。

[1]陶天遵.新編實用骨科學[M].2版.北京:軍事醫學科學出版社,2008:1 375.

[2]李少平,徐 莉,耿匯涓.腰椎融合內固定術患者圍手術期的護理[J].中國實用醫藥,2008,3(1):126.

[3]羅凱燕,喻姣花.骨科護理學[M].北京:中國協和醫科大學出版,2004:294-295.

[4]婁湘紅,楊曉霞.實用骨科護理學[M].北京:科學出版社,2006:336.

[5]姚曉光,申 勇,張英澤,等.后路腰椎椎間融合術后早期并發深靜脈血栓形成的相關因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18（12）:910-914.

[6]周玲珍.經皮椎弓根螺釘固定微創后路腰椎體間融合術的圍手術期護理[J].中華現代護理雜志,2008,14(33):3500-3501.