周圍型肝內膽管細胞癌的 CT影像學分析

王 艷,賈劍平,孫繼鋒

(佳木斯大學附屬第一醫院,黑龍江佳木斯 154003)

周圍型肝內膽管細胞癌是指發生于膽管二級分支以遠肝內膽管上皮細胞的惡性腫瘤,發病率比肝細胞肝癌(HCC)低,約占原發性肝癌的5%[1]。由于其缺乏特異的實驗室檢查指標、病人出現臨床癥狀已基本接近晚期,所以早期的正確診斷很大程度上依賴于影像學的診斷。本文旨在通過分析21例經病理證實的周圍型肝內膽管細胞癌的 CT表現提高其診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

21例 患者中 ,男 9例 ,女 12例 ,年 齡 47～ 58歲。全身 不適 4例、輕微腹痛6例、2例體重減輕、3例黃疸、3例腹部包塊。在行64層螺旋 CT檢查前有 14例曾行 AFP、HBsAg檢查,均為陰性,2例 CEA檢查明顯升高。

1.2 檢查方法

采用德國西門子 Sensation 64層螺旋 CT進行上腹部快速掃描,掃描參數：120kV,200 mAs,層厚5mm,螺距 1.0,矩陣512×512。先行平掃,隨后進行快速增強三期掃描。增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈注射對比劑碘佛醇80～ 100mL,流 率 3～ 5mL/s,分別于注 射后 20～ 30s、50～ 60s、110～ 120s進行掃描獲得肝臟動脈期、門靜脈期及平衡期的 CT圖像,必要時行薄層重建。

2 結果

2.1 平掃結果

21例患者均屬單發低密度病灶,其中6例病灶中央有更低密度區,CT值均小于50HU;肝左葉 12例(57%),肝右葉 8例(38%),同時侵犯肝左右葉1例 (4.8%);大小2.5～ 6.8cm;邊緣較清楚且呈不規則分葉狀14例(67%),類圓形或圓形且與周圍正常肝實質分界不清者7例(33%);鄰近病灶或病灶內出現肝內膽管擴張者11例(52%),其中發生于肝左葉的病灶引起右葉膽管擴張者1例,出現肝左葉及肝右葉內膽管擴張者 2例 ,肝包膜內陷回縮 3例 (14%),伴肝內膽管結石 5例(24%),肝門部及腹膜后出現淋巴結腫大者5例(24%)。

2.2 增強掃描結果

動脈期：15/21例病灶出現輕到中度強化,其中3/15為輕度邊緣環形強化,5/15例為邊緣不規則強化 ,呈結節狀、細線狀強化,7/15例為靠近低密度影中央部出現網格狀、點狀及線樣強化。6/21未見強化。

靜脈期：上述動脈期邊緣強化病灶繼續向病灶中心強化,強化厚薄不均,動脈期未強化的6例病灶中有 2例出現輕度斑片狀強化,4例仍未強化。由于靜脈期主要以門靜脈供血的肝實質密度增高,病灶相對呈現低密度且邊緣顯的更清楚。

延遲期：病灶中央的低密度范圍更加縮小,所有病灶均出現不均勻強化。其中15/21例病灶中心出現片狀、線狀及點狀強化。延遲期中有5例病灶出現明顯強化。所有病灶呈現出的強化特點為“慢進慢出”。

3 討論

周圍型肝內膽管細胞癌依其生長方式分為腫塊型、管周侵潤型、管內生長型[2],由于生長類型不同所表現的 CT影像不同。腫塊型為腫瘤向外穿透膽管成膨脹性生長,邊緣多呈不規則的分葉狀。管周侵潤型呈伸長的針狀或樹枝狀表現,受侵潤的膽管壁不規則增厚,管腔狹窄甚至閉塞,易引起鄰近膽管擴張。管內生長型可見擴張的膽管內乳頭狀或顆粒狀腫瘤,在強化過程中表現為結節樣強化。本文21例患者中均為單發病灶,6例病灶中央有更低密度區,但范圍小,密度基本均勻,這與有關報道稱壞死出血區域小,囊變罕見相符合。因此,這一點可作為與肝細胞的一個鑒別診斷點,因為肝細胞癌發生中央壞死比較常見。5例患者出現肝內膽管結石,與肝內膽管細胞癌的發病原因與結石長期刺激引起膽管上皮不典型增生有關相一致[3];本文中約50%的患者伴有腫瘤外或腫瘤內肝內膽管擴張,其中一例引起非病灶側肝葉膽管擴張,2例引起肝左葉及肝右葉膽管同時擴張,分析其原因可能為(1)腫瘤在肝內沿膽管侵潤或在膽管內生長阻塞膽管,引起局部腫塊遠端擴張。(2)腫瘤沿膽管侵潤至肝門水平,阻塞對側主肝管,引起對側肝葉內膽管擴張。(3)腫瘤直接侵犯肝門,致肝門水平膽管梗阻,引起左右肝葉內膽管同時擴張。(4)腫瘤生長過程中包繞遠端擴張的膽管導致腫瘤內膽管擴張。由于肝內膽管細胞癌腫瘤內大部分為纖維組織,少部分為癌細胞,所以肝包膜內陷回縮與接近肝包膜的腫瘤內大量纖維組織收縮牽拉有關[4],這也是肝內膽管細胞癌出現鈣化的原因,本文中3例患者出現肝包膜內陷回縮,但所有患者均未見鈣化。5例出現肝門及腹膜后淋巴結腫大,CT表現為肝門區及腹膜后互相融合的軟組織密度影,呈邊緣環形強化。三期強化過程中,造影劑進入到纖維組織的時間及從纖維組織進入血管的時間比較長,所以三期強化呈現出“慢進慢出”的特點,即動脈期強化不明顯或強化病灶范圍小,門靜脈期及延遲期造影劑逐漸向病灶中央充填。

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[4]Soyer P,Bluemke DA,Sibert A,et al.M Rimaging of intrahepatic cholangiocarcinoma[J].Abdom Imaging,1995,20(2)：126-130