食管癌合并糖尿病術后腸內營養期間胰島素的給藥途徑

崔元濤，張 鵬，劉毅梅，彭 民，張美玲

（1.天津醫科大學總醫院心胸外科，天津 300052；2.天津醫科大學基礎醫學院）

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，近年來隨著糖尿病發病率的逐年升高，食管癌合并糖尿病的患者也逐漸增多。食管癌首選手術治療，糖尿病是外科手術的獨立危險因素，加之此類患者手術后需禁食，同時常規行腸內營養（EN）的特點使得如何控制好血糖使病人安全度過圍手術期成為胸外科醫生面臨的課題。本研究選擇2000年4月~2009年4月我院收治食管癌合并糖尿病術后接受EN的病人55例，術后接受EN期間分別采取胰島素皮下注射以及胰島素靜脈微量泵控制血糖，比較兩者術后血糖控制水平以及相關并發癥的發生率，旨在發現此類病人快速、平穩的血糖控制辦法以指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 55例食管癌伴糖尿病患者中，男33例，女 22例，年齡 42～76歲，平均（63.4±11.2）歲，體重指數（BMI）19.4～25.1 kg/m2，平均 BMI（22.4±7.3）kg/m2。兩組性別比、年齡、BMI均無統計學差異(P＞0.05)。患者均經電子胃鏡活檢組織病理以及術后病理確診為鱗狀細胞癌，其中上段癌1例、中段癌35例、下段癌19例，參照1997年美國癌腫委員會（AJCC）擬訂的食管癌TNM分期標準，Ⅰ期2例，Ⅱa期26例，Ⅱb期8例，Ⅲ期19例；47例患者在發現腫瘤前有糖尿病史，平均病程為（4.5±1.6）年，8例為術前常規檢查發現并確診，全組患者均符合WHO 1999年2型糖尿病診斷標準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所選患者均行左胸后外側切口食管癌切除，其中食管胃主動脈弓上吻合38例，主動脈弓下吻合17例，手術切除率100%，55例患者術中均放置復爾凱鼻空腸管于十二指腸Treitz韌帶以遠。

1.2.2 手術后腸內營養的方法 應用含緩釋淀粉的整蛋白型腸內營養制劑(瑞代，中國華瑞制藥有限公司生產)或標準配方的腸內營養劑能全力(紐迪希亞制藥有限公司生產)，按熱量 83.7～104.6 J/(kg·d)計算用量，自術后第2天起，給予EN，先以等滲、低速、少量開始，而后逐漸增加濃度、速度和劑量至目標熱卡供應量。一般第1天用量約為總量的1/3，第2～3天2/3，第4天給予全量直至EN完成，不足的液體量用常規靜脈輸液補充，每天應供給葡萄糖總量約為150～200 g，以防止饑餓狀態下體內分解代謝增強，酮體產生增多。靜脈補充葡萄糖時用葡萄糖-胰島素-氯化鉀(GIK)滴注，葡萄糖與胰島素的比例為4～6 g：1 U。用自動電加熱器保持輸入的營養液溫度穩定在35～37℃間。用蠕動泵控制速度，由50 ml/h開始，根據患者的耐受程度逐漸增加至120～150 ml/h，每天輸注時間約為 12～16 h。為防止返流，腸內營養時體位可采取床頭抬高30~40度或半臥位。

1.2.3 手術后腸內營養期間血糖控制方法 根據術后接受EN后胰島素給藥方式將患者分為兩組：一組是皮下定時注射普通胰島素，間隔6 h；另外一組是使用靜脈微量泵24 h持續給予小劑量外源性胰島素，用生理鹽水50 ml加胰島素50 IU標準濃度配制。兩組均須密切監測血糖變化，在接受EN的初期，每1～2 h檢測1次，根據檢測結果決定胰島素用量，血糖穩定后可間隔4～6 h檢測，血糖控制目標為6.1～10.0 mmol/L，超過此范圍調整胰島素用量并縮短監測血糖時間，末梢血血糖<3.9 mmol/L無論有無癥狀均診斷低血糖，及時給與相應處理并縮短監測時間。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用±s表示，計量資料數據比較采取t檢驗，計數資料采取χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血糖控制情況 兩組患者行Levene’s方差齊性檢驗結果顯示方差齊（P<0.05）。兩組間血糖達標時間、平均血糖標準差、平均胰島素用量比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組間血糖控制情況比較（±s）

表1 兩組間血糖控制情況比較（±s）

P<0.05，兩組間差別有統計學意義

平均胰島素用量（U）40.8±10.834.0±10.62.3220.024組別皮下組靜脈泵組t P例數2332達標時間（d）5.7±1.13.7±1.75.2070.000平均血糖值（mmol/L）6.6±2.14.6±1.73.4190.001

2.2 并發癥發生情況 食管癌合并糖尿病患者術后采取靜脈微量泵小劑量持續給外源性胰島素與定時皮下注射胰島素組低血糖癥發生率相比差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。其他并發癥發生情況見表3。由于理論頻數小將其合并進行分析，兩組間差異有統計學意義（P<0.05)，見表4。

表2 兩組間低血糖發生率的比較[n（%）]

表3 兩組術后并發癥（n）

表4 兩組間并發癥合并后的比較[n（%）]

3 討論

糖尿病是常見的代謝紊亂疾病，糖尿病流行病學研究表明，隨著社會的發展和人民飲食結構的改變，2型糖尿病的發病率逐年升高，約有50%的糖尿病患者一生當中要經歷外科手術治療，糖尿病是外科手術的獨立危險因素，研究表明大手術本身可使血糖平均上升2.05～4.55 mmol/L[1]，術后由于精神緊張、疼痛、出血、低氧、二氧化碳蓄積等均可加重應激反應，使得體內兒茶酚胺和皮質激素分泌增加，抑制胰島素分泌和拮抗胰島素的作用使糖尿病患者血糖水平升高更加明顯。食管癌手術范圍大、手術時間長，機體的應激反應強烈，如果圍手術期血糖控制不佳，會使糖尿病相關并發癥發生率上升。其中最危險的急性并發癥包括糖尿病酮癥酸中毒，非酮癥性高滲性糖尿病昏迷，乳酸酸中毒和低血糖癥，同時高血糖引起的滲透性利尿可導致脫水和電解質紊亂。另外，食管癌患者由于術前有不同程度吞咽困難、攝食量減少，多伴有營養不良、低蛋白血癥，加之高血糖狀態，使體內膠原蛋白合成減少，細胞免疫功能減退，淋巴細胞轉化率降低，巨噬細胞的趨化性、吞噬和殺菌能力降低及組織滲透壓增加，單核細胞活力降低，毛細血管內皮的生長減少，吻合口及切口愈合能力低下使得食管胃吻合口瘺、刀口愈合不良及感染等并發癥發生率大為增加[2]。因此有學者提出，正確有效的控制圍手術期血糖水平，加強圍手術期管理是保證手術成功，減少并發癥，降低死亡率的關鍵[3]。

食管癌手術導致機體處于應激狀態，由此引起的高分解代謝不僅加重了病人的營養不良而且還可引起病人機體免疫功能抑制和急性炎性損傷，嚴重影響病人術后的恢復，增加并發癥的發生率和病死率。EN符合生理，可以降低機體的高代謝狀態，增加機體的免疫能力，促進胃腸蠕動恢復，保護胃腸黏膜屏障，預防應激性潰瘍，減少腸源性感染等各種并發癥的發生[4-5]，由于小腸的蠕動功能在術后數小時即可恢復，而且其消化和吸收功能也隨之恢復[6]，因此食管癌患者術后早期即可開始EN。術后早期行EN支持，可明顯改善患者營養狀況以及免疫狀況，降低術后感染并發癥的發生，可降低住院費用，縮短住院時間[7-8]。在腸內營養液的選擇上含緩釋淀粉的整蛋白型腸內營養劑與標準配方的腸內營養劑比較碳水化合物量基本相等，兩種營養劑最大的區別在于含緩釋淀粉的營養劑頓服時緩慢分解為葡萄糖，不致血糖驟然上升，而勻速滴入式管飼時兩者對血糖影響無顯著性差異[9]。因此食管癌術后腸內營養支持時兩種營養液均可選擇。

糖尿病人在圍手術期采用胰島素控制血糖已經達成共識，在胰島素給藥途徑上Furnary等[10]研究表明：接受心臟手術糖尿病患者圍手術期連續靜脈內輸注胰島素治療，患者感染風險率降低57%，死亡率降低66%，結果明顯優于間斷皮下注射胰島素組。分析其原因有學者認為采取皮下注射外源性胰島素的方法在注射部位可發生胰島素的局部降解，血流速度越慢，胰島素的吸收也越慢，而局部降解也就越多，血糖控制不佳[11]。再加上食管癌合并糖尿病患者術前常合并營養不良，手術后常規禁食5～8 d，常伴有皮下脫水、感染、出血等，皮下循環常不佳，皮下注射胰島素吸收較差，而且禁食期間采取EN為勻速滴入，分次皮下注射胰島素時低血糖發生率相對較高，血糖水平波動較大。經微量泵持續靜脈小劑量輸注外源性胰島素方法作用確切，胰島素吸收快，用藥后1/2 h到1 h即能達到較高血藥濃度，能較快降低糖尿病病人高血糖[12]，而且在持續EN支持期間微量泵靜脈注射的方式比較符合人體的生理狀況，能夠模擬正常胰腺的分泌模式，其有效濃度能控制病人血糖持續穩定在正常范圍內，同時嚴密監測血糖水平，有效地防止了低血糖的發生。本研究中用靜脈微量泵控制高血糖，達標時間較皮下組明顯縮短，低血糖以及感染、吻合口瘺等并發癥發生率低，與文獻報道一致，采用平均血糖標準差反映血糖波動，較皮下注射組波動范圍小。因持續給藥是由靜脈留置針三通管處輸入，便于調節，給藥簡便，還可避免局部不良反應，病人痛苦小，易于接受，是一種較為理想的給藥途徑。

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