EEG和MEG在額葉癲癇致癇灶定位的價值

毓 青，楊衛東，陳旨娟，王增光，陳 英，王鳳樓

（天津醫科大學總醫院1.神經內科；2.神經外科，天津 300052）

額葉癲癇（frontal lobe epilepsy，FLE）是難治性癲癇中繼顳葉癲癇后的另一類常見的癲癇綜合征。外科手術往往是FLE治療的又一選擇。目前認為FLE較顳葉癲癇（TLE）外科治療的療效差，多是因為額葉本身結構復雜及癇性電活動極易傳播到周圍及對側腦區，使術前定位的難度增加及因部分重要功能區所在使致癇灶切除的范圍受到一定限制，使手術難以達到根治的目的。所以FLE術前致癇灶精確的定位尤為重要，它也決定著手術的策略。作者對16例經術前綜合檢查評估后致癇灶精確定位仍困難的FLE患者行腦磁圖（MEG）檢查。其定位的準確性經術中皮層腦電圖（ECoG）和/或深部電極腦電圖（DEEG）檢測進行驗證并結合術后療效分析，評價腦電圖（EEG）和MEG在FLE致癇灶定位中的作用及價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，為我院癲癇中心2004年6月~2009年3月收治的難治性FLE患者，診斷符合：（1）典型FLE發作的臨床表現；（2）EEG發作間期或發作期額部導聯有癲癇樣放電；（3）或同時具有影像學上額葉異常改變。男性9例，女性7例，年齡7~46歲，平均（20.46±9.15）歲。出生時有缺氧窒息史2例，熱驚厥史3例。癲癇病程2~27年，平均（14.5±6.97）年。發作頻率每月4~50次不等，12/16例（75%）以夜間睡眠中發作為多，11/16例（68.75%）有成簇發作特點。按1981年國際抗癲癇聯盟（ILAE）的發作類型分類（患者可兼有2種以上發作類型）：簡單部分性發作7例，復雜部分性發作11例，繼發全身強直陣攣發作13例。

1.2 術前輔助檢查 （1）EEG檢查：按10/20系統安置16導聯以上頭皮EEG。16例均行長程AEEG和VEEG檢查，以棘波、尖波、棘（尖）-慢復合波和爆發性高幅慢波節律、棘節律、快節律波為癲癇波。（2）結構影像學檢查：16例均行頭MRI檢查。（3）PETCT檢查：16例發作間期行18F-FDG-和NH3-PETCT檢查，觀察患者腦葡萄糖代謝和血流灌注變化。（4）MEG及磁源成像（MSI）檢查：采用151導全頭型MEG及MSI系統對16例患者進行發作間期棘波的采集。

1.3 術中顱內電極監測及手術治療 根據綜合檢查定位結果，本組9例行手術治療。參考術前檢查所確定的致癇灶部位，術中先行ECoG及DEEG監測,以明確致癇灶的精確部位和范圍。手術結束前再行ECoG及DEEG檢測，并與術前比較，必要時追加治療。

1.4 術后隨訪及療效評價 9例手術治療后繼續服用抗癲癇藥1~2種，隨訪3月~5年，按Engel標準評價療效：I級為癲癇發作消失；II級為極少發作或每年發作1~2次；III級為發作次數減少≥75%；IV級為發作次數減少<75%；V級為無改善。

2 結果

2.1 發作表現 16例FLE的發作形式（同一患者可兼有2~3種發作）：姿勢性強直4例，不對稱或偏轉強直或伴發聲7例，過度運動發作7例，一側口角及肢體陣攣樣抽搐2例，失神或伴強直及眼斜視4例，復雜手勢運動自動癥2例，繼發全身性發作13例（81.25%）。

2.2 EEG檢查結果 16例均描記到發作間期及發作期癇性波。（1）發作間期描記：局限一側額區4例，雙額放電一側優勢3例，雙額對稱放電2例，雙額或兼有廣泛異常7例。（2）發作期描記：16例均記錄到發作期EEG，捕捉到發作2~7次不等，發作形式與所述平時發作類型一致。能顯示癇性放電一側額區起源5例，雙額起源7例，各導廣泛放電不能分辨起源位置4例。

2.3 MRI檢查結果 16例中異常者10例（表2），其中3例異常對致癇灶定位無幫助。

2.4 PET-CT檢查結果 16例中的15例有異常（陽性率93.75%），表現為低血流灌注及低代謝12例（左額2例，右額2例，左額頂3例，左額顳2例，雙額3例），高血流灌注和高代謝3例（右額1例，左額頂1例，額底中線及雙顳1例）。

2.5 發作癥狀、EEG、MRI、PET檢查定位評估結果見表1。

表1 根據FLE發作癥狀、EEG、MRI、PET術前定位評估結果【n（%）】

2.6 MEG及MSI檢查結果 16例檢查均有陽性改變。

2.7 術中ECoG或/和DEEG監測及手術治療 9例術中ECoG及DEEG檢測，在術前定位的區域內均檢測到棘波，顱內電極監測到棘波的范圍較MEG檢查結果廣，棘波明顯的區域與MEG結果吻合。在ECoG的指導下手術切除棘波灶或/和病灶，其周圍有散在棘波區域行多處軟腦膜下橫纖維切斷術（MST）。1例術后一過性手術對側肢體無力，1周內恢復正常。療效評價：I級3例；II級4例；III級1例；IV級1例。

2.8 頭皮EEG、MEG、ECoG及致癇病灶（頭MRI診斷和/或病理結果）的比較 表2及圖1、圖2顯示EEG癇性波范圍較廣范，MEG定位的致癇灶較EEG異常范圍小，能精確到腦回水平。9例手術者的MEG與ECoG監測結果一致（符合率100%），與有相關結構改變區域相一致。

表2 頭皮EEG、MEG、術中ECoE及致癇病灶的相互比較

圖1 發作間期EEG顯示雙額導聯頻繁棘波發放，擴散到中央和前中顳區，左額導聯優勢

圖2 a、b、c為與圖1同一患者的發作間期MEG及MSI，顯示致癇灶局限在左額中部（↑）

3 討論

目前對癲癇外科治療的術前致癇灶定位仍推崇綜合檢查評估方法，即根據發作的癥狀學表現、神經電生理檢查（各種EEG和MEG）、MRI等結構影像學的異常、功能影像學（SPECT、PET-CT、fMRI）檢查等進行綜合評估定位[1-3]。而致癇灶定位的“金標準”為切除相關的致癇皮層后發作消失，但此標準不適合術前的定位診斷。也有人提出術前定位以MEG為標準，許多臨床研究也都表明MEG定位的精確性[4-8]，當術前其它檢查仍不能明確定位者，行MEG檢查能獲得更好的評估。本組16例為其它綜合檢查定位困難的病例，行MEG檢查后再次評估定位，最終對其中9例行手術治療。

EEG和MEG都為神經電生理檢查技術，對于癲癇的診斷和癲癇灶的定位是必要的。它們能直接測量神經活動的電磁信號，記錄與某一特定事件相關的腦電事件相關電位和腦磁事件相關磁場，具有毫秒級的高時間分辨率的優勢，能夠提供其它神經影像技術不能獲得的神經生理學資料。EEG的優勢是它便于進行長時間的描記及能檢查到睡眠和清醒期的腦電活動。而MEG僅能行發作間期的檢查（即測定棘波源區），難以在發作期進行檢查。MEG和EEG對于探測發作間期癲癇樣放電波是互補的，MEG選擇性檢測大腦神經元頂樹突（切向）細胞內電流偶極子所產生的磁場，而EEG對檢查輻射向電活動更具優勢。與EEG相比，MEG的突出優點是源定位更為直接和準確，因為腦電數據受顱骨和各種腦組織的導電性和形狀的影響很大，而MEG測量的感應磁場卻能基本不受干擾地穿過顱骨和腦組織到達表面[9]。

發作間期EEG檢測到的棘波區為刺激區，而發作期EEG可監測到發作起始時的癲癇波區域（起搏區）和此后的癥狀產生區。所以，EEG能反映癲癇發作的起源及傳播過程。但EEG的檢查也有一定局限性，發作間期棘波檢出的陽性率不高，其原因為頭皮EEG檢測受顱骨和各種腦組織的導電性和形狀的影響很大，大腦鐮兩側近中線皮層、額葉底面皮層及腦溝中的癲癇波不易檢測到；再因額葉本身結構和生理的特點，癇性波極易傳播到周圍腦區和通過胼胝體傳播到對側腦區，而EEG檢測有時難以分辨起搏區和“鏡灶”，而MEG在時間和空間的分辨上更具優勢[8-10]。本組研究能反映額區癇性放電優勢的占81.25%，有雙側額區及波及到周圍區域的占68.75%，也說明EEG精確定位的困難。在EEG檢測不能分辨癲癇源為哪一側的11例中，MEG提示其中6例為一側致癇灶，5例為雙側致癇灶，其中7例（單側6例，雙側1例）被術中顱內電極證實其術前定位的準確性。研究表明一側半球致癇區產生的棘波經胼胝體傳到對側半球相應部位的信號相差約20 ms，MEG以其極高的時間分辨率可將其區別開來，即可區別原發灶與“鏡灶”，這是其它術前檢查難以做到的[6]，也說明了MEG對發作間期EEG有雙側癇性放電的FLE致癇源區定位的優勢。

本組16例均顯示發作間期MEG定位的致癇灶較EEG異常范圍小，能具體到額葉的內、外側及腦回水平等，且MEG的結果與影像學陽性或影像學陰性而術中切除致癇灶的病理部位相一致。9例術中ECoG及DEEG檢測棘波明顯區域與MEG結果一致，但皮層電極監測到有棘波的范圍較MEG提示的棘波源區廣。

FLE的手術成敗主要取決于致癇灶定位的準確及致癇灶（病灶）能否徹底切除。本組9例在MEG檢查協助定位下行手術治療，取得較好效果，I~II級7例。我們的部分病例隨訪時間較短，還需要時間的見證。術前的準確定位，能為手術策略的制定提供參考，當其它的定位資料結果不一致或雙額癇性放電難以定側定位時，行MEG檢查是必要的。

總之，MEG是目前公認最靈敏的無創性致癇灶定位技術，它能將捕捉到的腦內瞬時磁信號與三維MRI解剖圖像融合（MSI）,具有極高的時間和空間分辨率，能非常敏銳地探測到癇性放電的起源，從而準確地從圖像上反映出致癇灶及其所在的解剖部位，在致癇灶定位較EEG更具優勢[10]。目前MEG也存在一些缺點限制它的臨床應用，主要在于很難獲得癇性發作時的觀測記錄，且檢測時間短；而EEG可以長時間檢測發作間期和發作期的癇性活動，可以全面反映癲癇的電生理情況。我們的研究也表明了EEG和MEG各自的優勢，兩者互補對FLE的外科術前定位及手術方式的選擇能提供更好地幫助。

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