靜注艾司洛爾對(duì)乳腺癌根治術(shù)局部注射腎上腺素患者的血流動(dòng)力學(xué)影響

李文星，高魯渤，夏 菲，宋振國(guó)

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院麻醉科，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060）

心血管功能正常患者行乳腺癌根治術(shù)時(shí)為了減少出血常在剝離皮瓣時(shí)，常規(guī)皮下注入稀釋的腎上腺素，但是一部分腎上腺素經(jīng)皮下小血管吸收入血后往往會(huì)引起較強(qiáng)的血流動(dòng)力學(xué)變化[1]。為減輕此反應(yīng)，本研究嘗試將艾司洛爾用于控制局部注射腎上腺素引起的血壓升高和心率增快，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行乳腺癌根治術(shù)的女性患者120 例，年齡 40～50 歲，體重 50～75 kg，ASA I～Ⅱ級(jí)，其中80例為正常血壓患者，隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，另外40例為術(shù)前診斷高血壓病的患者，隨機(jī)分為E、F 2組，其余各項(xiàng)常規(guī)檢查基本正常。

1.2 方法 入室后建立無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）等常規(guī)監(jiān)測(cè)。依次靜脈注射咪唑安定 0.06 mg·kg-1，芬太尼 5 μg·kg-1、維庫(kù)溴胺 0.1 mg·kg-1、丙泊酚 1～1.5 mg·kg-1。阿托品0.5 mg肌肉注射。麻醉誘導(dǎo)后，插喉罩行機(jī)械通氣。間斷靜注芬太尼，持續(xù)異丙酚泵入維持。入室后建立無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）等常規(guī)監(jiān)測(cè)。依次靜脈注射咪唑安定0.06 mg·kg-1，芬太尼 5 μg·kg-1、維庫(kù)溴胺 0.1 mg·kg-1、丙泊酚1～1.5 mg·kg-1。阿托品0.5 mg肌肉注射。麻醉誘導(dǎo)后，插喉罩行機(jī)械通氣。間斷靜注芬太尼，持續(xù)異丙酚泵入維持。其中A組和E組為對(duì)照組，不使用腎上腺素或艾司洛爾，B組分離皮瓣時(shí)于皮下注射 2 μg·ml-1的腎上腺素 80 ml，C 組在皮下注射腎上腺素的同時(shí)靜脈輸注1%的艾司洛爾1 mg·kg-1，D組和F組只在切皮時(shí)靜脈輸注1%的艾司洛爾1 mg·kg-1，不使用腎上腺素。

1.3 數(shù)據(jù)采集 監(jiān)測(cè)并記錄患者手術(shù)當(dāng)天在病房的血壓、心率，視為基礎(chǔ)值（T0），并記錄麻醉前（T1）、麻醉后（T2）、皮下注射腎上腺素或靜脈輸注艾司洛爾時(shí)（T3）（不使用組記錄切皮時(shí)）、注射腎上腺素或艾司洛爾或切皮 5 min后（T4）、10 min后（T5）、15 min后（T6）、1 h 后（T7）的數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 A、B、C、D、E、F 6組患者在年齡、體重等方面無(wú)明顯差異（P>0.05），見表1。

表1 患者一般情況比較(±s)

表1 患者一般情況比較(±s)

B組45.10±2.2765.70±5.22 C組45.00±2.2764.25±5.01項(xiàng)目年齡（歲）體重（kg）A組45.40±2.2164.80±5.88 E組46.25±3.2463.75±5.33 F組45.25±2.2765.40±5.33 D組45.00±2.4266.15±4.82

2.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 各組患者T1血壓、心率明顯高于T0和T2（P<0.05）；B組在注射腎上腺素后血壓、心率（T4～T6）較 A 組明顯升高(P<0.05)；C 組血壓、心率(T4～T6)較 B 組明顯降低(P<0.05)；D 組與 A 組(T3～T7)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；F組血壓、心率較E組明顯下降（P<0.05），見表 2、3。

表2 各組患者圍術(shù)期平均動(dòng)脈壓比較(±s,mmHg)

同時(shí)間點(diǎn)與A組比較，#P<0.05;與B組比較，*P<0.05;與E組比較，△P<0.05

B組84.70±7.6493.10±5.0875.55±7.5081.20±7.3794.4±4.74#95.45±3.55#92.55±4.33#85.35±5.26#C組83.05±8.5194.50±6.1975.15±7.7479.90±6.9992.55±6.86*87.80±5.88*83.90±8.18*82.80±7.41 A組84.65±8.2593.25±6.8075.55±7.4280.40±7.2585.60±7.3982.30±7.4481.1±7.1480.7±7.40 E組100.15±8.24113.40±7.2490.60±5.81107.15±6.05116.00±5.00118.35±6.63118.65±3.38116.65±5.95 F組101.40±7.37114.40±5.5588.25±4.73108.75±4.00105.25±6.22△103.85±6.15△110.65±3.63△114.50±3.80 D組83.10±7.8592.10±5.8377.20±6.8181.65±8.6084.20±7.3183.15±4.5183.60±5.3582.45±4.02時(shí)間T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7

表3 各組患者圍術(shù)期心率比較(±s,次/min)

同時(shí)間點(diǎn)與A組比較，#P<0.05;與B組比較，*P<0.05;與E組比較，△P<0.05

B組73.20±9.6489.00±9.6667.25±8.8872.65±8.7392.50±8.52#91.05±7.19#87.20±7.30#73.80±6.13 C組71.45±10.5988.40±13.8864.55±11.2068.00±9.6183.30±10.75*75.45±10.54*74.05±10.73*74.50±9.53 A組71.90±11.1887.95±11.0865.85±10.3971.20±9.5875.75±9.5274.45±9.1873.50±9.4971.75±10.91 E組72.20±10.6887.90±10.9466.00±10.3671.45±9.7875.55±8.7975.15±9.1174.50±9.0772.25±9.90 F組73.20±10.5686.80±9.5264.95±9.4469.10±8.9769.10±6.85△68.05±8.26△69.05±7.74△71.40±9.22 D組72.75±10.6986.60±9.9864.85±9.6869.25±9.4771.10±9.7968.60±9.2169.30±8.9971.75±10.05時(shí)間T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7

3 討論

乳癌根治術(shù)手術(shù)范圍廣、創(chuàng)面大，腎上腺素局部注射是一種比較有效的止血方法，皮下注射起效時(shí)間約為3～4 min。腎上腺素是腎上腺髓質(zhì)的主要激素，可激動(dòng)α和β受體，因皮膚和黏膜血管上分布有大量的α1受體，局部注射腎上腺素能強(qiáng)烈收縮該部位的血管從而起到止血作用，且作用維持時(shí)間較長(zhǎng)約1 h左右。而且局部注射腎上腺素的過(guò)程中腎上腺素經(jīng)血管吸收入血作用于心臟β1受體，提高心肌的興奮性，使心肌的收縮力增強(qiáng)，傳導(dǎo)加速，心率增快，心排量增加[2]，大大增加了心肌的耗氧量。而避免增加心肌耗氧量是術(shù)中麻醉管理的關(guān)鍵所在。

艾司洛爾是一種超短效、選擇性β1-腎上腺素能受體阻滯劑，具有起效快、半衰期短、療效確切、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，能夠降低竇房結(jié)自律性，延長(zhǎng)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和房室結(jié)傳導(dǎo)[3-5]。靜脈注射后分布半衰期約2 min,消除半衰期約為9 min,在體內(nèi)迅速被紅細(xì)胞酯酶水解，6～10 min出現(xiàn)峰值效應(yīng)。由于艾司洛爾與局部浸潤(rùn)的腎上腺素的起效時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間以及維持時(shí)間相近，艾司洛爾可有效抑制腎上腺素皮下注射所引起的血壓升高和心率增快的不良反應(yīng)，降低心肌耗氧量，維持手術(shù)患者心血管功能穩(wěn)定。

在本研究中，B組患者在使用腎上腺素后，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較A組明顯升高，大大增加了B組患者的心臟做功和心肌耗氧量；而C組患者雖然局部亦注射了腎上腺素，但由于艾司洛爾的β1-腎上腺素能受體阻滯作用使得其血壓及心率較B組明顯降低，維持了患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定；D組患者單獨(dú)使用了艾司洛爾，而并未使用腎上腺素，與A組相比血流動(dòng)力學(xué)并無(wú)明顯差異，說(shuō)明在手術(shù)期間輸注1%的艾司洛爾對(duì)心血管功能正常的患者沒(méi)有明顯的抑制作用。而在患有高血壓的乳腺癌患者，即便不使用腎上腺素，患者在進(jìn)入手術(shù)室后血壓也會(huì)明顯升高。所以出于對(duì)患者的安全考慮，本研究并未設(shè)立對(duì)高血壓患者使用腎上腺素的觀察組，而只對(duì)高血壓患者進(jìn)行了輸注艾司洛爾的觀察，結(jié)果證實(shí)高血壓患者輸注艾司洛爾組血壓、心率等指標(biāo)較不輸艾司洛爾組均有明顯下降，減少了患者的心臟做功量，也降低圍術(shù)期發(fā)生心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。

在乳腺癌根治術(shù)剝離皮瓣時(shí)，腎上腺素局部注射是一種常用且有效的止血方法，而同時(shí)輸注1%的艾司洛爾可以有效避免腎上腺素所造成的血壓升高及心率增快的不良反應(yīng)，不僅可以保證手術(shù)的順利進(jìn)行，還可以維持患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，1%的艾司洛爾并不會(huì)影響心血管功能正常的患者的血壓及心率，但同樣濃度的艾司洛爾卻可以降低高血壓患者的平均動(dòng)脈壓，維持其循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定[6-8]。因此，艾司洛爾對(duì)于維持患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定有較好的療效且安全性較高，但對(duì)于患有嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重心力衰竭未控制及明顯心電傳導(dǎo)阻滯病人應(yīng)屬禁忌。

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